6青少年科学DV申报书.docVIP

PAGE  PAGE 4 附件 3.6 河南省青少年科技创新大赛 青少年科学DV作品申报书 作品名称： 申 报 人： 所在学校： 指导或协助完成人： 作品申报类别：（请在确认的类别上划“√”） □小学生作品 □个人作品 □初中生作品 □集体作品 □高中生作品 河南省青少年科技创新大赛组织委员会制 A．申报人、指导或协助完成人情况 第一申报人姓 名性别民族出生年月申报者 照片学历类别□小学生 □初中生 □高中生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话家长姓名与申报 者关系工作单位及其职务(或职称)第二申报人姓 名性别民族出生年月申报者 照片学历类别□小学生 □初中生 □高中生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话家长姓名与申报 者关系工作单位及其职务(或职称)第三申报人姓 名性别民族出生年月申报者 照片学历类别□小学生 □初中生 □高中生年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址家庭电话家长姓名与申报 者关系工作单位及其职务(或职称)指导或协助完成人姓 名性别工 作 单 位职务或职称专业领域联系电话B．作品情况 作品 名称学科 类别素材 时长作品 时长拍摄 设备拍摄 地点剪辑、后期制作 使用设备与软件 作 品 简 介 (限300 字以内)申报人 确认 事宜申报人同意无偿提供作品及申报资料给主办单位在公开场合播映或由主办单位编入获奖作品汇编。同时，申报人亦享有公开发表自己作品的权力。 申报人签名： 监护人签名：  C．申报资料 作 品 申 报 材 料1．作品数据光盘 张，内有DVD格式视频文件 个，文件大小 MB。 2．作品申报书 份，□是（□否）已与附件材料装订在一起。 3．附件材料： （1）作品创意说明 页； （2）拍摄脚本和解说词 页； （3）活动日志 页； （4）活动心得体会 页； （5）遇到的问题及解决办法 页； （6）其它（请注明） 页。  D、市级推荐机构审查及推荐意??? 省级推荐机构审查及推荐意见该作品申报人均为在校中、小学生（含中专和技校学生），作品必须是从当年7 月1 日往前推不超过两年时间内完成的。。 我们已要求该作品申报人所在学校对其申报材料做了审定，内容属实，同意上报参加第 届河南省青少年科技创新大赛展示活动。 市级推荐机构负责人签名： （市级推荐机构盖章） 年 月 日 备 注