店集2016年4月疑似预防接种异常反应(AEFI)案报告卡资料.doc

PAGE 1 PAGE 3 表1 疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告卡 编码 2016004 □□□□□□□□□□□□□□姓名* 金诺涵性别*1男 2女√ 2□出生日期* 2015年 12月29□□□□/□□/□□职业 儿童 □□现住址 店集镇肖寨金庄 联系电话监护人 金虎 姚勤 可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写） 疫苗 名称 *规格 (剂/支或粒)生产 企业 *疫苗 批号 *接种 日期 *接种组织形式 *接种 剂次 *接种 剂量 (ml或粒)*接种 途径 *接种 部位 *1 精制百白破1人份/只长春长生生物科技股份有限公司16.04.03第1剂0.5ml 肌肉上臂外侧三角肌2  反应发生日期* 2016 年04月02日□□□□/□□/□□发现/就诊日期* 2016 年 04月 03日□□□□/□□/□□就诊单位 店集镇中心卫生院 主要临床经过* 发热/红肿/ 发热（腋温℃）*1 37.1-37.6 2 37.5-38.5 3 ≥38.6 4 无1□局部红肿（直径cm）*1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4 无 □局部硬结（直径cm）*1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4 无□初步临床诊断 发热/针眼红肿/ □□是否住院*1是 2否2□病人转归*1 痊愈 2 好转 3 后遗症 4 死亡 5 不详2□初步分类*1 一般反应 2 待定1□反应获得方式1被动监测报告 2主动监测报告1□报告日期* 2016年04月03日□□□□/□□/□□报告单位* 店集镇中心卫生院 报告人 张 涛 联系电话 7338120 说明：① * 为关键项目；②按照“AEFI个案调查表填表说明”的有关项目填写。表2 群体性疑似预防接种异常反应（AEFI）登记表 群体性AEFI编码： 县国标码□□□□□□－首例发生年份□□□□－编号□□ 发生地区： 疫苗名称*： 生产企业*： 规格(剂/支或粒) ： 有无批签发合格证： 接种单位： 接种人数*： 反应发生人数*： 报告单位*： 报告人： 联系电话： 编号姓名 *性别 *出生日期 *疫苗批号 *接种日期 *接种组织形式*接种剂次 *接种剂量 *接种途径 *接种部位 *反应发生日期 *发现/就诊日期 *是否住院 *病人转归 *反应获得方式 报告日期 *调查日期 *发热（腋温℃）*局部红肿（直径cm）*局部硬结（直径cm）*作出结论的组织 *组织级别 *反应分类 *最终临床诊断 *说明：① * 为关键项目；②发生地区：详细填写省、市、县、乡、村级名称；④其它项目按照“AEFI个案调查表填表说明”填写。 PAGE 1 PAGE 7 表3 疑似预防接种异常反应（AEFI）个案调查表 一、基本情况 编码* 2001600