12-13临床案例教学查房.docVIP

临床案例教学查房记录 年 月 日 患者姓名 郑艳容 性 别 女 年 龄 92岁 床 号 72 诊 断 1、回盲部结肠癌2、机械性单纯性肠梗阻 住 院 号 005312 主 持 人 杨婉仪 记录者 参加人数 2 参加人员签名： 阅读后签名： 主 要 内 容 一、病情介绍： 患者因“反复右腹疼痛1月余，加重伴呕吐及肛门停止排气排便1天”，为进一步治疗 于2011年12月01日11:00步行入院。缘患者于1月前无明显诱因出现右腹部疼痛，为阵 发性隐痛，程度轻，持续时间3~5分钟，可自行缓解，无向他处放射。住院前一天右腹疼 痛再发，为持续性绞痛，程度较前明显加重，难以忍受，无向他处放射，伴食欲减退，腹 胀明显，进食及饮水后腹痛更加明显，并出现呕吐，为胃内容物，伴肛门停止排气、排便， 呕吐后腹痛、腹胀症状可稍有缓解，到我院门诊就诊，门诊拟“腹痛、呕吐查因：肠梗阻？” 收入我科住院。入院情况：入院后胃肠减压，解痉止痛、补液及对症处理。12月05日左 肘部留置PICC管；12月06日排黑便一次，可排气；12月07日拔出胃管；12月10 日行 无痛肠镜检查，结果提示：升结肠乳头状腺瘤；12月11日15:35考虑左心衰，予告病重， 吸氧，心电监护，血氧监测，监测生命体征，立即用强心、利尿、解痉对症处理，17：00 患者气促症状明显缓解。 二、体格检查： 体查：体温36.1℃，脉搏73次/分，呼吸20次/分，血压148/90mmHg。消瘦，神清， 精神一般，对答切题，体查合作。全身皮肤及巩膜无黄染，未见蜘蛛痣及肝掌，浅表淋巴 结未及明显肿大。结膜无苍白、充血，双侧瞳孔等园等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏。 咽无充血，扁桃体无肿大。腹平软，右下腹可见一约5cm纵行手术瘢痕，未见肠型及蠕动 波，未见腹壁静脉曲张，无反跳痛、压痛，肠鸣音次数减少，约1~2次/分，双下肢无水肿。 骶尾部皮肤完好。 三、存在的护理问题： 1、体液不足：与呕吐腹泻、禁食、胃肠减压有关。 2、疼痛：与肠梗阻有关。 3、营养失调：与禁食、胃肠减压有关。 4、有皮肤完整性受损的危险 5、潜在并发症：感染、消化道出血。 6、活动无耐力：与营养摄入不足，供养不足有关。 四、护理措施： 1、病情观察：密切观察患者精神意识、生命体征及腹部体征，重点观察腹痛、腹胀、 呕吐、排便、排气的情况，观察水电解质情况。 2、营养支持：禁食，病情好转后给予患者高蛋白、高热量、高维生素、半流质饮食。 3、胃肠减压：胃肠减压期间应密切观察引流的量、性状、色泽，妥善固定胃肠减压管， 加强口腔护理，每日更换负压瓶。 4、呕吐护理：呕吐时令患者坐起或头偏向一侧，及时清理口腔内呕吐物，防止发生窒 息或吸入性肺炎，观察并记录呕吐物的颜色、性状和量。 5、预防压疮：保持床垫的平整，每两小时翻身一次，注意皮肤交接班，保持皮肤干燥， 减轻皮肤摩擦，局部涂擦赛肤润或使用安普贴。 6、预防感染：遵医嘱使用抗生素，注意无菌操作。 7、PICC管护理：每周更换敷料，嘱病人穿侧部位注意防水，袖口不宜过紧；抽血、 输血或输入其他粘滞性药物后，立即用20ml生理盐水使用脉冲式冲洗导管后再接其他液 体；输液后用10ml肝素稀释液或NS脉冲式冲管后正压封管，使用注射器要10ml以上； 避免在置管侧手臂扎止血带或测量血压。 8、活动与休息：合理安排休息，以减少氧的消耗和减轻心理负担，指导患者卧床休息， 抬高床头，协助病人采取舒适体位。 9、环境：病房一天痛风1~2次，保持室内空气新鲜和适宜的温度、湿度，交代陪人注 意病人的保暖措施，预防感冒。 广东同江医院 护理-临床 保存期3年