呼吸道感染诊断治疗策略重点.ppt

呼吸道感染的诊断和治疗策略;概述;;是感染吗？;肺部感染积分;什么类型的感染？;肺炎症状的其它原因;病情严重度如何？;社区获得性肺炎严重性特征;CAP重症肺炎;中国病情严重性评价;严重度和预后 Pascul FB, et al. Chest, 2000, 117(2):503-12;严重度预测的效率研究 Lin WS, et al. Thorax, 2000, 55:(3):219-223;;可能的病原体是什么？;年龄对病原菌和预后的影响 kobashi Y, et al. Kansenshogaku Zasshi, 2000, 74:43-50;病原体变迁;病原体变迁;欧洲成人CAP病原体前瞻性研究 Sopena N, et al. Eur J Clin Microbial Infect, 1999, 18:852-8;CAP的病原微生物;病原体变迁;病原体变迁;病原体变迁;耐药菌株;肺炎链球菌的国别和对青霉素敏感性分布;头孢克洛对肺炎链球菌抗菌活性变迁*;医院获得性肺炎病原学; 1994年广州地区获得性肺炎病原体;革???阴性菌仍然占多数 条件致病菌发展为致病菌 革兰阴性杆菌?-内酰胺酶阳性75%以上 革兰阳性菌金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌有增加的趋势，90% ?-内酰胺酶阳性MRSA 占5% ~ 13% 广谱抗生素的应用，真菌感染有所增加;预测感染的病原体;Group 2 ? 任何时候发作 ? 有危险因素 ? 轻 - 中度疾病 Group 3 ? 任何时候发作 ? 有危险因素 ? 严重疾病 或 ? 晚期发作 ? 没有危险因素 ? 重度疾病;NP的主要病原体;危险因素与病原菌感染的关系;NP患者分组图;重症肺炎？ 宿主或治 发作时间 可能病原体 疗因素;预测免疫抑制病人肺炎病原学;如何确定病原体？（无创）;如何确定病原体？（有创）;病原学检测结果的判断;病原学检测结果的判断;病原学检测结果的判断;确定病原体有必要吗？;;NP;ICP;呼吸道感染治疗的策略;抗菌药物治疗;选用口服抗生素的考虑因素;抗菌药物的活性分类 ;CAP初始经验性治疗;青壮年，无基础疾病;老年人或有基础疾病者;住院患者;重症患者;大环内酯类初始治疗对CAP的影响 Arch Intern Med, 1999, 159(21):2576-80;序贯疗法研究 Arch Intern Med, 1999, 159(20);2449-54;CAP初始治疗后的评价和处理;CAP初始治疗后的评价和处理;NP的经验性治疗;最初经验性抗生素治疗不足的NP或VAP患者的病死率高于抗生素治疗足够（所分离细菌对经验性抗生素敏感）的患者 如果最初经验治疗不足，即使在获得培养结果报告后再调整抗生素，仍然有增加病死率的危险;欧洲的研究;美国的研究;经验性治疗（轻、中症）;NP经验性治疗方案选择;抗病原微生物治疗;抗病原微生物治疗;抗病原微生物治疗;抗病原微生物治疗;抗病原微生物治疗;抗病原微生物治疗;疗程;临床应用的要点;渗透性不同抗生素对组织的渗透能力不同渗透性和血浓度有一定关系组织病变时抗生素的渗透性可增加 细菌的耐药性1. 灭活酶产生b-内酰胺酶打开b-内酰胺环 染色体介导酶：头孢 MRSA b-内酰胺酶  耐药质粒介导酶：可遗传; 2. 改变细胞外膜通透性，阻止抗生素进入绿脓杆菌有天然的膜屏障，细菌改变外膜Porin蛋白的组成或数量3. 改变靶位蛋白，降低和抗生素的亲和力改变代谢途径改变靶位蛋白的亲和力改变靶位蛋白的数量以维持细菌的正常活力PBPs存在细菌内膜，与?-内酰胺抗生素结合PBP-1结合影响细菌的伸长，原生质球PBP-2结合细菌变成圆形PBP-3结合细菌分裂障碍，细菌成丝状MRSA产生PBP2a，取代 PBPs，耐药;;抗生素在体内的代谢抗生素血浓度达高峰时间口服：1 ~ 2小时肌注：30 ~ 45分钟静脉：决定于速度和浓度抗生素的排泄大多从肾，亦有从胆汁，少数胃肠道半衰期与血浆蛋白结合率有