第五章护理程序技巧.ppt

五、评价—分析目标未实现的原因 分析目标部分实现或未实现的原因,找出问题之所在。 1.所收集的基础资料是否真实、全面、准确? 2.护理诊断是否正确? 3.预期目标是否合适? 4.护理措施是否有针对性且得到有效落实? 5.护理对象及家属是否积极配合? 6.病情是否已经改变或有新的问题发生?原定计划是否失去了有效性? 五、评价—重审护理计划 课后小结 1.简述护理程序的组成？ 2.如何收集护理资料？ 3.简述书写护理诊断的注意事项？ 4.简述护理诊断与医疗诊断的区别？ 5.如何陈述护理目标？ 6.确定预期目标的注意事项有哪些？ 思考题 1.病人李女士，58岁，反复肉眼血尿4个月入院。病人4个月前活动后出现肉眼血尿，全程暗红色，间有排尿灼痛，无尿频、尿急、排尿困难、间腰腹痛、无发热。当地医院诊断右肾结石予治疗（具体不详）后，排尿转清，但反复发作。本院门诊以“右肾多发性结石并积液”收入院作进一步治疗。入院体查：T：36.6℃，P：86次/分，R：20次/分， BP：114/64mmHg，身高156cm，体重：65kg。全腹平软，无压痛及反跳痛。输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（+）。病人起病以来，无畏寒、发热，无心悸、气促，无咳嗽、咳痰，食欲正常，营养中等，体重无急剧下降。休息后体力容易恢复，但较难入睡，睡眠质量欠佳。 请问 ： （1）区分以上资料中的主观资料和客观资料。 （2）列出护理诊断及预期目标。 （3）制定相应护理措施。 2.病人小张，30岁，上腹部疼痛一年，加重三天入院。病人1年前开始间断性出现上腹部疼痛，呈钝痛，空腹时加重，进食后可缓解，无夜间痛，同时伴有反酸、嗳气、烧心，未服药。3天前饮酒后腹痛加重，呈绞痛，向后背部放散，伴有恶心，无呕吐，行胃镜示十二指肠球部溃疡，为求进一步诊治入院。查体：T 36.8℃，P 84次/分，R 16次/分，Bp 120/80mmHg。辅助检查胃镜：食道黏膜光滑；胃窦、胃体黏膜光滑，色泽红白相间，以红为主；十二指肠球部前壁可见1.0cm×1.2cm大小的溃疡，底覆厚白苔，周边充血水肿明显。 请问： （1）护士应优先解决哪些护理问题。 （2）如何为病人制定一份护理计划单。 思考题 一、护理评估—收集资料 健康评估 交 谈 查阅资料 观 察 This is a placeholder text. This is a placeholder text. 收集资料 方法 一、护理评估—收集资料 资料的分类 一、护理评估—收集资料 护理对象本人 家属及重要关系人 其他医务人员 病历和记录 文献回顾 资料的来源 一、护理评估—核实资料 核实主观资料 运用客观方法进一步验证主观资料。 澄清含糊资料 对内容不够完整或不够确切的资料，进一步进行取证和补充，以保证资料的完整性及准确性。 一、护理评估—整理资料 按马斯洛需要层次进行整理分类 按戈登的11种功能性健康形态整理分类 按NANDA的人类反应形态分类法Ⅱ进行诊断分类 一、护理评估—分析资料 评估危险因素 找出异常 一、护理评估—记录资料 全面 客观 准确 及时 二、护理诊断—概念 护理诊断(nursing diagnosis)是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程中的问题反应的一种临床判断，是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。 护理诊断是对护理对象生命历程中所遇到的生理、心理、精神、社会和文化等方面问题的阐述，这些问题可以通过护理措施得以解决。 二、护理诊断—类型 类型 现存的护理诊断 健康的护理诊断 综合的护理诊断 潜在的护理诊断 二、护理诊断—组成 定义 诊断依据 相关因素 护理诊断 名称 二、护理诊断—陈述 陈述要素 S-症状 和体征 E-相关因素 二、护理诊断—陈述 三部分陈述 二部分陈述 一部分陈述 陈述方式 P S E P E P 二、护理诊断—合作性问题 护士与其他健康保健人员,尤其是医生共同合作解决, 护士主要进行观察、监测护理的问题，属于合作性问题。合作性问题的陈述方式是“潜在并发症:××××”。潜在并发症的英文缩写为PC,如”潜在并发症：心律失常”可简写为 “PC：心律失常” 二、护理诊断—合作性问题 区别点 护理诊断 医护合作问题 决定治疗者 护理人员 医生与护士合作处理 陈述的方式（冠心病） 胸痛：与心肌缺血缺氧有关 潜在并发症：心律失常 预期目标 需要确定预期目标，作为护理效果评价的标准 不强调确定预期目标，因为不是护理职责范围内能单独解决的 护理措施的原则 减轻、消除、预防、排除病痛，促进健康 预防、监测并发症的发生和病情的变化，医护共同进行干预 护理诊断与医护合作性问题的区别 二、护理诊断 项目 护理诊断