恶性心律失常的诊断和处理精编.pptVIP

恶性心律失常的诊断和处理 浙江大学医学院附属第一医院心内科 郑良荣 恶性心律失常的概念 是指严重威胁生命的心律失常。 室性心动过速、心室颤动。 长QT综合征伴发多形性室速。 极短联律间期的多形性室速。 心房颤动伴预激。 严重窦性停搏、Ⅲ度房室传导阻滞。 持续性室速、室颤是最常见的心律失常。 恶性心律失常的治疗对策 积极治疗基础心脏病（心肌梗死最常见），纠正和预防诱发或触发因素。 尽快终止心律失常发作，建立稳定的窦性心律和稳定的血流动力学状态。 积极持久的药物和非药物干预，防止心律失常再发或降低猝死率。 室性心律失常病情评估 是否需要对心律失常本身进行治疗，主要依据对 心律失常危害性的估计。可从以下三方面进行评估： 1. 血流动力学影响； 2. 是否有引起更严重心律失常的可能性； 3. 心律失常持续时间和心功能状态。 室性心律失常的心电图诊断 　1、QRS宽大畸形。 　2、130--200bpm，节律可轻度不齐。 　3、P与QRS无关。室性心动过速的诊断远较书中描述的困难得多。 持续室性心动过速的原因 持续性单形VT 　与室壁运动异常有关：MI，扩张型心肌病，右室发育不良，　　心肌肿瘤，先心术后，硬皮病。 　正常心功能：特发性VT，BBR，地高辛中毒，电解质紊乱。 多形VT 　QT延长：获得性和先天性长QT 　正常QT：AMI，急性心肌炎，由单形VT转变而来，肥厚性心肌病，扩张型心肌病，主狭等。 心室扑动 　　极快单形VT，严重心肌缺血，高K，药物，特发性室颤， 　　　BrugadaSyn等。 处理方法 1、药物法 2、非药物法 (电复律，，AICD，RFCA及外科手术) 恶性心律失常急诊处理 室性心动过速 1.首先应明确患者是否伴有血液动力学障碍。 ?2.基本处理包括: 面罩高流量给氧, 开放静脉； 评价心脑血管情况（意识状况、收缩压是否低于90 mmHg、是否有少尿、心绞痛、肺水肿）； 监测氧饱和度，心电监护,准备除颤。 持续单形性VT(或诊断不明的宽QRS心动过速)终止发作的处理流程 多形性室性心动过速处理流程图 获得性LQTs多形室速的处理流程 心房颤动伴预激 1. 临床诊断依据： R-R间期极不规则(△R-R0.10s)； 心室率200bpm； QRS波形态与窦性预激时相似。 2. 处理： 尽管血流动力学不一定有严重的障碍，但易蜕变为心室颤动，故应尽早同步电复律。 严重心动过缓和房室传导阻滞 临时起搏或异丙肾上腺素，最好是临时起搏。 在严重心动过缓的基础上，出现室性心动过速或多形室速时，纠正心动过缓是治疗的根本，而不是应用抗心律失常药物，因为这类室速往往是长间隙依赖性，消除长间隙后室速自然就不再发作。 心室颤动 非同步除颤（双向200J/单向360J） CPR。 心室电风暴（ventricular electrical storm, VES） 是由于心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶性心律失常，是心脏性猝死(SCD)的重要机制。 2006ACC/AHA/ESC将其定义为：24h内自发的VT/VF≥2次，需紧急处理（通常需电复律/除颤）的临床综合症。 因为其本质主要是由于交感神经过度激活所导致的恶性心律失常，故又称为交感风暴，儿茶酚胺风暴等。 不间断VT/VF：是指复律后仅维持几个窦性搏动，然后又继续发作，呈VT/VF持续状态。 VES的病因和促发因素 病因：各种器质性心脏病（尤其是冠心病） 非器质性心脏病 遗传性心律失常 促发因素：心肌缺血（最常见） 电解质紊乱，急性心衰 药物影响（抗心律失常药，精神科药，利尿剂） 自主神经的影响，处于应急状态。 VES预警信号 ⑴.异常的J波，J波抬高、增宽。 ⑵.ST段抬高呈巨R型或墓碑型。 ⑶.T波异常高尖。 ⑷.T波电交替。 ⑸.T波呈瀑布样。 ⑹.异常增高的U波。 ⑺.极短联律间期的室早，联律间期≤300ms。 VES心电图特征 在VES之前常有窦性心率加速，提示交感激活。 室性早搏：多为VES的先兆，可呈各种形态和频度，短联律间期，室早的ST段抬高呈巨R型，预示早搏可能来自缺血损伤区，这种早搏特别凶险，随后常引发VF/VT。 VF/VT的特点：反复不间断，VT的频率极快