从循证、实践看MRSA感染经验性治疗解决方案.pptxVIP

从循证、实践看MRSA感染的经验性治疗盛京医院呼吸科郑锐提纲严峻挑战：耐药阳性菌感染的现状关注整体转归：耐药阳性菌治疗临床策略起点中点终点小结及思考BadBugs:ESKAPEEnterococcusfaecium;Staphylococcusaureus;Klebsiella;Acinetobacter;Pseudomonas;Enterobacter1.CHINET2011;2.CurrOpinpulmmed2012,18:187-193BadBugs--MRSA50.6%金色葡萄球菌及MRSA检出率居高不下35.6%MRSA与预后MRSA感染是ICU住院死亡的独立因素MRSA感染比MSSA死亡率高50%higherlikelihoodofhospitaldeathMRSA病死率：65-80%Eurrespirej2008;31:625-632Intjantimicrobagents2011;38:331-335治疗MRSA感染ICU耐药阳性菌感染治疗疗效=一切？疗效+安全性=一切？病人？器官？微生物？住院期间？长期？何谓“治愈”……全局观起点——治疗方案制定的基石治疗方案病人（宿主情况，伴随疾病）药物（抗菌谱、抗菌活性、PK/PD）致病菌（耐药性传播，基因型变化）MRSA感染重症患者特点病情危重，免疫力低下广谱抗生素应用各种侵入性操作机械通气器官功能障碍肾脏呼吸循环凝血药物选择难度更大（器官平衡）药代药效动力学的改变治疗效果评价是难点病原菌约80%和70%的MRSA对TMP/SMZ、磷霉素仍敏感MSSA对内酰胺类、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐药率＜10%无万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药株CHINE2011年万古MIC1的比例逐年上升，2011年已达42.8%InternationalJournalofAntimicrobialAgents41(2013)578–581万古MIC1疗效不确切。而这一比例已高达42.8%。MIC增高，使得需要增高万古霉素剂量2预测万古霉素疗效最好的药代动力学参数是AUC/MIC比值，目标是AUC/MIC≥4001MIC值为达到PK/PD目标，所需要的万古霉素谷浓度≤1ug/ml15-20ug/ml≤0.5ug/ml任何浓度均可达到目标≥2ug/ml即使应用强化治疗，也不能达到目标1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会.中华实验和临床感染病杂志.2011;5(3):66-72.2.MohrJF,MurrayBEClinInfectDis.2007;44:1536-1542.MIC=1的情况下更需要高剂量的万古霉素小鼠模型评估万古霉素药代动力学，高剂量万古霉素谷浓度为＞15ug/ml，低剂量万古霉素谷浓度为≤15ug/ml，目标是AUC/MIC≥400。结果提示，随着MIC增高，需要增加万古霉素剂量。达到AUC/MIC400的可能性MIC(µg/mL)万古霉素AUC/MIC≥400才能达标，反之需通过增加剂量提高疗效PK/PD——治疗方案的重要参数药代动力学(PK)：反应体内药物浓度变化及其与时间的关系Cmax(血药峰浓度)Cmin(血药谷浓度)AUC24h(药时曲线下面积)T1/2(半衰期)V(分布容积)CL(清除率)药效学(PD)：反应抗菌药物在体外抗菌活性变化的过程MIC(最低抑菌浓度)MBC(最低杀菌浓度)PAE(抗生素后效应)MPC(防耐药突变浓度)PK/PDPK/PD研究有利于更真实反映药物在体内抗菌过程，指导临床用药只有将药代动力学和药效学(PK/PD)两者结合，才能制定有效的治疗方案，达到最佳的临床和细菌学疗效1.陈佰义.中华临床感染病杂志,2009;2(2):69-702.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版PK/PD评价指标及目标值对于利奈唑胺和糖肽类PK/PD评价指标还存在争议，目前更倾向于采用AUC/MIC这一指标利奈唑胺AUC0~24h/MIC在80~120之间，即可预测获得良好疗效万古霉素AUC0~24h/MIC≥400，可作为预测临床和微生物学治疗成功的PK/PD指标1.RaynerCR,etal.ClinPharmacokinet. 2003;42(15):1411-23.2.陈佰义.中华临床感染病杂志,2009;2(2):69-70AUC/MIC值的累积反应率与糖肽类相比，利奈唑胺获得有效AUC/MIC值的累积反应率更高累积反应率(%)600mgq12h400mgqd800mgqd1gq12h1gq8h采用Monte-Carlo模拟法评估利奈唑胺、替考拉宁和万古霉素治疗葡萄球菌感染时达到有效AUC/MIC值的累积反应率；设定利奈唑胺AUC/MIC82.9为有效，糖肽类则345为有效Kuti