肺动脉高压解析.ppt

2010中国肺高血压诊治指南 祁阳中医院周桃元 前 言 1、肺循环是一个高容量低阻力系统，肺血管床的阻力仅为体循环阻力的1/10，平均肺动脉压力（MPAP）14±3mmHg。(平均动脉压100mmHg左右） 2、肺高血压（ PH）：是指肺内循环系统发生高血压，包括PAH、肺静脉高压和混合性肺高血压。(简称：肺高压)。凡引起肺静脉压、肺血流量和肺血管阻力增高的因素均可引起肺动脉高压。 3、肺动脉高压（PAH）：是指孤立的肺动脉血压增高，而肺静脉压力正常，主要原因是小肺动脉原发病变或其他的相关疾病导致肺动脉阻力增加。 5、正常的人体有两套血液循环系统，体循环和肺循环。每套循环都有各自的压力范围，一旦体循环的压力升高，就形成我们常说的“高血压病”。而肺循环压力也可以升高，形成了肺高血压 6、目前治疗水平下，PAH的1年死亡率约为15%。预后不良的预测因子包括：功能分级高、运动能力差、右心房压力升高、严重右心室功能不全、心脏指数低、脑利钠肽升高等。 7、右心导管检查可明确PAH诊断。PAH血流动力学定义为：肺动脉平均压＞25 mmHg，肺毛细血管楔压(PCW)、左房压力或左室舒张末期压力≤15 mmHg；PVR＞3?Wood?units。应在有经验的医疗机构进行急性血管扩张试验，以筛查适合钙通道阻滞剂(CCB)长期治疗的特发性PAH(IPAH)患者（严重右室心力衰竭及血流动力学不稳定患者除外）。 心 导 管 诊 断 标 准（2009ESC指南） 1、毛细血管前肺动脉高压： 肺动脉平均压（PAMP）≥25mmHg 肺动脉楔压（PAWP）≤15mmHg *肺动脉楔压(PAWP)，也称肺毛细血管楔压，能反映左房充盈压，可用作判断左心房功能。肺动脉楔压是反映左心功能及左心前负荷（即肺毛细血管后负荷）的可靠指标。正常值12～18mmHg。 2、毛细血管后肺动脉高压： 肺动脉平均压（ PAMP ）≥ 25mmHg 肺动脉楔压（ PAWP ）＞15mmHg 3、所有类型的肺动脉高压： 肺动脉平均压（ PAMP ）≥ 25mmHg 超声诊断标准（2009ESC指南） 排除：PASP≤36mmHg，TR ≤ 2.8m/s 可疑：PASP≤36mmHg，TR ≤ 2.8m/s 伴有其他超声心动图参数支持 PASP：37-50mmHg，TR ：2.9-3.4m/s 伴或不伴有其他超声心动图参数支持 可能性大： PASP＞50mmHg，TR ＞ 3.4m/s 伴或不伴有其他超声心动图参数支持 超声心动图参数：肺动脉瓣返流速增加、右心射血时间短暂加速、右心扩大、室间隔形态改变和运动异常、右室壁增厚、肺动脉扩张 肺动脉高压的超声表现 1、二维 ⑴右室增大，右室壁增厚，室间隔舒张晚期向左室面塌陷，左心室呈D型，右房增大。 ⑵主肺动脉增宽，主肺动脉内径＞30mm，右肺动脉＞ 18mm，肺动脉搏动较强，主动脉根部相对偏窄。 ⑶三尖瓣环扩大，三尖瓣回声反射纤细。 ⑷舒张期肺动脉瓣向右室流出道突起，呈海鸥状。 ⑸相应的原发病超声改变，如先天性心脏病、二尖瓣狭窄等。 2、M型 ⑴a波变浅或消失，由于右房收缩时难以打开处于肺动脉高压状态下的肺动脉瓣所致 ⑵肺动脉瓣收缩中期关闭现象，表现为CD段呈W状 ⑶肺动脉瓣提前关闭，表现为肺动脉瓣活动曲线呈V型。 3、多普勒超声 ⑴肺动脉频谱：呈匕首形，峰值降低，显著前移，提前减速。 ⑵频谱时间：右室射血前期时间延长 世界卫生组织肺动脉高压功能分级 Ⅰ级: 体力活动不受限,日常体力活动不会导致气短、乏力、胸痛或黑朦 Ⅱ级: 体力活动轻度受限,休息时无不适,但日常体力活动会出现气短、乏力、胸痛或近乎晕厥 Ⅲ级: 体力活动明显受限,休息时无不适,但轻微日常活动即导致气短、乏力、胸痛或近乎晕厥 Ⅳ级: 不能做任何体力活动,有右心衰竭的征象,休息时可有气短和(或)乏力,任何体力活动都可加重症状 特发性肺动脉高压（IPAH） 一、定义：指原因不明的肺血管阻力增加，引起持续性肺动脉压力升高，排除肺动脉高压的继发因素。 二、临床表现：常见的初始症状有：呼吸困难、疲乏、胸痛、眩晕、水肿、晕厥、心悸。症状的严重性与肺动脉高压的程度关系不大，可能与右房压增加和心排血量减少有关。可出现右心衰、肺部感染、肺栓塞、猝死、晕厥等并发症。 三、治疗：根据心功能分级和急性血管反应试验制定阶梯治疗方案。急性血管反应试验阳性者，可给与口服钙通道阻滞剂、吸氧、抗凝等一般治疗。血管反应试验阴性者，除了一般治疗外，按照功能分级分别治疗。心功能II级可给予内皮素受体拮抗剂如波生坦或安立生坦，或磷酸二酯酶5-抑制剂如西地那非治疗；心