医疗保险政策培训20150630答案.pptVIP

医疗保险政策培训 吴新成 2015-6-30 总体了解保险 五险合一，医疗保险、工伤保险、女工生育、养老保险和失业保险。统称社会保险。 职工医疗保险单位缴7%,个人2%； 职工大病每人年96元； 工伤保险单位缴1%,个人不缴； 女工生育保险单位缴0.80%,个人不缴； 养老保险单位缴20%,个人8%； 失业保险单位缴1.5%,个人0.5%；(3月1日调整，原为单位2%，个人1%） 单位共缴纳30.3%，个人缴10.5%。 医疗保险 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 离休干部医疗保险 新型农村合作医疗 商业医疗保险 城镇职工个人账户的建立 城镇职工医保起付标准 城镇职工个人负担及限额 大病保险（职工） 大额医疗费补充保险(即：大病保险)，每人每年缴费96元。 大额医疗费补充保险基金由用人单位和参保人员共同缴纳，具体分组比例由各用人单位自行确定。 用于对超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额(封顶线)以上部分的保险。每人每年度最高可赔付到20万元。 大病保险报销比例为90%，个人负担10%。 大病保险（职工）新政策 一个医疗保险年度内，参保人员住院就医发生的医疗费用，个人自付（包括自费和符合基本医疗保险支付范围按规定由个人承担的医疗费用）3万元以上的部分，按照下列比例由大额补充医疗保险费予以补助（未参加大额补充医疗保险的除外）。 1. 个人自付3万元以上7万元以下（含7万元）的部分，大额补充医疗保险补助50%； 2. 个人自付7万元以上11万元以下（含11万元）的部分，大额补充医疗保险补助60%； 3. 个人自付11万元以上15万元以下（含15万元）的部分， 大额补充医疗保险补助70%； 4. 个人自付15万元以上的部分，大额补充医疗保险补助80%。 大病保险（职工）新政策 一个医疗保险年度内，参保人员患20类重大疾病住院（含特殊疾病门诊）发生的医疗费用，在享受基本医疗保险、大额补充医疗保险政策规定的待遇以及上述第二条规定的医疗补助待遇后，个人自付3万元以下（含3万元）部分中个人自负（指符合基本医疗保险支付范围，按规定由个人承担的医疗费用）累计超过上年度在岗职工社会平均工资10%以上的部分，由大额补充医疗保险补助50%（未参加大额补充医疗保险的除外） 居民医疗保险筹资标准及支付限额一览表 （2015年） 城镇居民起付标准 城镇居民报销比例及限额 城镇居民大病补充保险（2015） 一个医疗保险年度内，参保居民单次住院发生的医疗费用中，属统筹基金支付范围内的部分，在统筹基金按比例支付后，其个人负担部分超过8000元以上的部分，由大额补充医疗保险对超过部分按55%给予二次报销。参保居民个人年度多次住院发生的医疗费用，在基本医保及“二次报销”支付后，个人年度累计负担的住院医疗费（含合规、合理的自费部分）超过2.5万元以上的部分，由大病保险资金对超过部分按55%的比例给予“再次报销”，大病保险资金年度个人最高支付限额为25万元。 合规、合理的自费部分是指：1.临床对症治疗，直接用于患者基本治疗的必需的药品费用和诊疗项目费用；2.急救、抢救期间必需的药品费用和诊疗项目费用。 城镇居民特殊规定 提高学生儿童重大疾病医疗保障水平 18周岁以下（含18周岁）的城镇居民和各类在校学生患白血病或先天性心脏病的，住院时所发生的起付线以上进入统筹基金支付范围内的医疗费用，由城镇居民医保基金按90%的比例支付，个人负担10%。 城镇居民特殊规定 一个医疗保险年度内，普通门诊不设起付线，进入统筹基金支付范围内的医疗费用按50%（乙类费用按40%）的比例报销，统筹基金最高支付限额为300元。 新出生的婴儿，自出生之日起3个月内参保缴费的，从缴费当日起享受城镇居民医保待遇至当年年底，需于当年8月1日-11月30日另行缴纳次年的医保费。参保缴费时正在住院的，当次住院发生的符合城镇居民医保政策范围内的医疗费用纳入报销范围。 自出生之日起3个月内未办理参保缴费的，不能享受当年城镇居民医疗保险待遇。 城镇居民特殊规定 鼓励居民长期参保 1、大学生参加居民医保年限，可计算为城镇职工医保缴费年限。 法定劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业并参加职工医保的，其参加居民医保每3年折算1年职工医保缴费年限。 参保居民连续缴费每满5年，医保基金报销比例提高5个百分点，累计不超过10个百分点。 统筹基金支付范围 一、住院医疗费 （一）需住院施行手术治疗的各科疾病：包括组织脏器的各种良性肿瘤、恶性肿瘤、结石、梗阻、囊肿、炎症、积液、缺损、增生、器官功能亢进、出血、破裂、损伤，变性（白内障）、移植、搭桥、修补等。 （二）非手术治疗的各科疾病：疾病的急性期，慢性病的急性发作期，肿瘤病人的化疗，严重的并发症或出现危象，严重的血液疾病，精神病