细菌耐药与抗菌药物的合理应用6课件.pptVIP

细菌耐药与抗菌药物的 合理应用 施 光 峰 上海 复旦大学附属华山医院 感 染 变 化 菌种改变： G-比例增加： 肠杆菌科 葡萄糖不发酵 (绿脓、不动、产碱) 耐药葡 ： MRSA、MRSE 真菌 耐药性加重： β-内酰胺酶： ESBLs 氨基糖甙类钝化酶 免疫缺陷者感染 临床表现不典型 致病原一般对健康者不致病或少致病 混合感染多，病原菌难定 多系统功能紊乱，必要检查受限 一、细菌耐药性的产生 细菌耐药的主要机制 灭活酶产生 孔蛋白改变，细胞壁/膜 通透性改变 抗生素靶位点改变 灭活酶的产生 ?-内酰胺酶 氨基糖苷类钝化酶: 包括磷酸转移酶、乙酰转移酶和核苷转移酶 氯霉素乙酰转移酶 其它：磷霉素、红霉素乙酰化酶 林可霉素、克林霉素乙酰化酶 ?-内酰胺酶：最主要的灭活酶 目前已发现300多种 新的种类不断出现 对?-内酰胺抗生素造成威胁 ?-内酰胺酶的分子结构分类 ?-内酰胺酶的分类 Bush K, et al. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:1211 临床关注的主要?-内酰胺酶 超广谱?-内酰胺酶 (ESBLs) 高产头孢菌素酶 (AmpC酶) 碳青霉烯类酶 (金属酶及2f组 ?-内酰胺酶) 由质粒介导的2be类?-内酰胺酶 除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环?-内酰胺类氨曲南 被?-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制 产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一 Sirot D. J Antimicrob Chemother 1995;36:19 超广谱?-内酰胺酶extended-spectrum ?-lactamases, ESBLs 产ESBLs菌株的耐药特点 细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素类、头孢类（1~4代）和单酰胺类抗生素耐药，而对碳青霉烯类和头霉烯类较为敏感（2001，NCCLS） 体外对酶抑制剂敏感，但使用酶抑制剂复合药不一定有效 AmpC 酶 特点（1） 往往在抗生素（特别是三代头孢菌素）治疗 过程中诱导产生，并有可能选择出持续高产AmpC β-内酰胺酶的突变株 所有β-内酰胺酶抑制剂均不能解决AmpC酶，相反，克拉维酸是强诱导剂 AmpC 酶 特点（2） 突变株不仅对第三代头孢菌素耐药，而且对 β-内酰胺类抗生素/酶抑制剂复合物也耐药。目前大约30%~50%肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌、沙雷菌等高产AmpC酶 碳青霉烯是潜在的AmpC酶诱导剂，但对AmpC酶高度稳定，故没有选择去阻遏突变株的作用 产AmpC酶耐药菌引发的临床后果更严重 产AmpC酶肠杆菌属感染患者死亡率是非耐药菌感染患者的2倍 产AmpC酶细菌感染的患者死亡率高 死亡率% 15% 32% P=0.03 非耐药菌 产AmpC酶耐药菌 Joseph WC, et al. Ann Intern Med. 1991; 115:585-590 产 ESBL 与 AmpC 的差别 ESBL AmpC 耐药谱 多重 多重 对三代头孢 多耐药 耐药 头孢吡肟 多敏感 敏感 哌酮/舒巴坦 大多敏感 耐药 氧哌/三唑 大多敏感 耐药 头霉菌素 敏感 耐药 碳青霉烯类 敏感 敏感 二、细菌耐药性的变迁 革兰阳性菌 需氧革兰阳性菌的感染较前明显增多 特别是甲氧西林(或苯唑西林)耐药株感染的发生率增多 由凝固酶阴性葡萄球菌引起的感染也增多 这与临床上各种留置导管和人工装置使用的增多有关 还出现了耐糖肽类抗生素 (万古霉素和壁霉素) 的肠球菌 尤其是耐万古霉素的屎肠球菌等 耐青霉素肺炎链球菌在许多国家和地区内传播 常见革兰阳性球菌耐药率 革兰阴性菌 连续7年分离的最常见革兰阴性菌（株数） 常见革兰阴性细球菌耐药率 三、细菌耐药性的防治与 抗菌药物的合理应用 合理用药基本原则 及早确立致病原 熟悉药物特性(抗菌特性、药动学特性、不 良反应等) 病员状况(生理特点、肝肾功能、免疫状况) 避免滥用(预防用药、局部用药、病毒感染、 联合用药) 正确的给药方案 基本思路 中、重度细菌感染尽力明确病原菌 病原不明者，按经验疗法给药 发挥每个品种最突出的药理特点 菌 药 对产生不同 ?