关注抗凝“特区”—依诺肝素的新证据课件.pptVIP

关注抗凝“特区”——依诺肝素的新证据 广州市第一人民医院 李广镰 治疗 ACS , 我们能做什么？ 充分用好有效的治疗手段！ Anti -ischaemic agents - Beta –blockers - nitrates - CCB Anti –coagulants – UFH -- LMWHs – Fondaparinux – Bivalirudin Anti- platelet agents – ASA – Clopidogrel – GP IIbIIIa Inhibitors reperfusion strategy -- fibrinolytic -- Revascularisation 抗 栓 治 疗 血小板激活 血小板聚集 纤维蛋白形成 血拴形成 血栓的形成 主犯 帮凶 团伙 堙塞堵水 抗血小板治疗 —急 / 慢性期 抑制血小板激活/聚集 血栓形成的“主犯 抗凝治疗 —急性期（2-8天） 抑制凝血酶 纤维蛋白原—纤维蛋白 血栓形成的“帮凶” 溶栓治疗 —急性期（0-6小时） 打击黑社会“团伙” 溶解已形成的血栓 ACS 患者：抗不抗凝，结果不一样 LMWH in ACS FRAMI BIOMACS II HART II ASSENT PLUS AMI – SK ASSENT III ENTIRE / TIMI 23 ASSENT III Plus ExTRACT-TIMI 25 TETAMI STEMI FRIC FRISC FRAXIS FRISC II ESSENCE TIMI 11 B ACUTE II NICE 3 INTERACT A to Z SYNERGY UA / NSTEMI 不同的 LMWH，不同的研究方向依诺肝素对ACS的试验证据最多 依诺肝素全面参与各类ACS的治疗研究，经验最多，成为ACS抗凝治疗的“专家” 在欧美的权威性指南中得到一致的推荐 特殊患者能从依诺肝素的抗凝治疗中获益吗？ 肾功能不全患者中的应用 老年ACS患者中的应用 糖尿病ACS患者中的应用 女性患者中的应用 STEMI 直接PCI 患者中的应用 抗凝治疗的“特区” 肌酐清除率和ACS的预后—— GRACE研究结果 (n = 11,774) Santopinto JJ, et al. Heart. 2003;89:1003-8. 严重肾功能不全(CrCl30mL/min)的ACS 患者，与肾功能正常相比 死亡率更高（8倍），且更易发生大出血（4倍） 百分比 Day 1 第4天 参与研究的4组中的平均血浆抗Xa活性 第1天 依诺肝素在肾功能损害患者的出血风险 Sanderink GJ, et al. Thromb Res. 2002;105:225-31 随着肾功能损害程度的增加，低分子肝素的消除半衰期也相应增加 严重肾功能损害的患者，抗Xa活性显著增加，抗Xa消除率显著下降 严重肾功能损害的患者，推荐对依诺肝素的剂量进行调整 轻度或中度肾功能损害的患者，则不推荐对依诺肝素的剂量进行调整 如何调整？ ExTRACT–TIMI 25: 研究设计 Antman EM, et al. Am Heart J. 2005;149:217. ExTRACT-TIMI 25剂量调整有效降低出血风险 ExTRACT-TIMI 25研究中， 对于CrCl ≤ 30 ml/min 的患者中依诺肝素的使用剂量调整为 1 mg/kg, q24h 结果: 出血发生率低于以往研究的发生率; 颅内出血与普通肝素相比无差异 Antman EM, et al. N Engl J Med. 2006;354: 1477-88 2007 ACC/AHA STEMI指南 / 2009 中国专家共识建议： 严重肾功能不全的患者（肌酐清除率30ml/分） 依诺肝素应减少给药剂量。 无负荷剂量，皮下注射 1.0 mg/kg q 24 h 特殊患者能从依诺肝素的抗凝治疗中获益吗？ 肾功能不全患者中的应用 老年ACS患者中的应用 糖尿病ACS患者中的应用 女性患者中的应用 STEMI 直接PCI 患者中的应用 抗凝治疗的“特区” ASSENT的经验 - 由于没有调整剂量，依诺肝素组75岁以上患者颅内出血和严重出血事件的发生率分别升高了 1倍和 2倍 ASSENT-3 Investigators. Lancet. 2001;358:605-13 Granger CB, et al. J Am Coll Cardiol. 2002;39:306A. 在高龄