常见症状护理剖析.ppt

常见症状的护理 陈红琢 兰州大学第一医院 Email:chenhongzhuo111@yeah.net 陈红琢 兰州大学第一医院 chenhongzhuo111@yeah.net 目 录 发热 水肿与压疮 咳嗽与咳痰 咯血与呕血 急救的一般措施 发 热 发热：指机体在致热源的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。 发 热 相关护理问题： 体温过高：与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍及自主神经功能紊乱有关 营养失调：低于机体需要量，与发热所致高消耗及营养物质摄入不足有关 体液不足：与发热病人体温下降时出汗过多和（或）摄入液体量不足有关 潜在并发症：意识障碍或惊厥，与高热或超高热有关 发 热 体温过高：与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍及自主神经功能紊乱有关 护理措施： 降低体温——物理和药物，30min复测体温 加强病情观察 生命体征：4次/日，4h/次（高热），1-2次/日 伴随症状：严重程度及改善情况 原因及诱因：有无解除 物理降温注意事项： 局部（冰槽、冰帽和冰袋）——用冷时间≦30min,休息60min再次使用，每30min复测生命体征，肛温≧30℃ 注意观察头部皮肤变化，每10min查看局部皮肤颜色，注意耳廓有无发紫、麻木及冻伤发生，注意心率变化。 毛巾冷湿敷——每2-3min 更换一次敷布，15-20min/次。 全身（39.5 ℃ ）——温水温度32-34 ℃，头部冰袋、足底热水袋（60-70 ℃ ），20min/次 乙醇浓度25-30%，温度30 ℃ 胸前区、腹部、后颈部、足心部忌用冷 发 热 治疗效果：对比治疗前后和实验室检查结果 观察饮水量、饮食摄取量、尿量及体重变化 3.补充营养和水分：三高饮食（高热量、高蛋白、高维生素）和易消化的流质或半流质饮食，少量多餐，鼓励多饮水，3000ml/日 4.促进患者舒适：休息、口腔护理、皮肤护理 5.心理安慰 水肿与压疮 水肿：过多液体潴留在人体组织间隙中，导致组织肿胀 水肿与压疮 体液过多：与右心功能不全所致体循环淤血，各种疾病导致水钠 潴留、低蛋白血症等有关 皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的危险：与水肿引起皮肤组织、细胞营养障碍、局部皮肤抵抗力降低有关 活动无耐力：与长期低盐饮食，呼吸困难，胸水、腹水出现有关 焦虑：与引起水肿的原发疾病迁延、个体健康受到威胁有关 相关护理问题 水肿与压疮 体液过多：与右心功能不全所致体循环淤血，各种疾病导致水钠 潴留、低蛋白血症等有关 肾性水肿措施： 1.休息 严重水肿，卧床 下肢明显水肿，抬高下肢 阴囊水肿，吊带托起 水中减轻后，可下床适度活动 水肿与压疮 2.饮食护理 限制钠盐，2-3g/天 液体视水肿程度、尿量而定 尿量1000ml/日，不限水，但不可过多饮水 尿量500ml/天或严重水肿，量出为入（前一天尿量+不显性失水） 蛋白质 低蛋白血症若无氮质潴留，1.0g/kg.d优质蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白），但不宜高蛋白饮食 有氮质血症者限制蛋白摄入，0.6-0.8g/kg.d优质蛋白 慢性肾衰，GFR50ml/min,限制蛋白摄入 水肿与压疮 足够的热量，尤其是低蛋白饮食者，≧126KJ/kg.d 补充各种维生素 病情观察：记录24h出入量，定期监测体重，监测生命体征，尤其血压 用药护理：观察有无低钾、低钠、低氯性碱中毒 血钾：3.5-5.5mmol/l 血钠：135-145mmol/l 血氯：96-108mmol/l 血钙：2.2-2.7mmol/l 5. 健康指导：水肿的原因、自我饮食、饮水安排、出入量的自我评估、药物指导 水肿与压疮 心源性水肿护理措施： 休息：如肾性，若有胸腹水，易采取半卧位 饮食护理 低盐易消化饮食，少量多餐,5g/日 低蛋白血症者静脉补充清蛋白，限制钠盐 限制高钠饮食，饮水1500ml/日 利尿剂的护理：如肾性 病情监测：晨起排尿后，未进早餐，着同一服装、在同一时间，用统一体重秤测量体重，准确记录出入量，尿量30ml/h,j及时告知医生，有腹水者每日测量腹围， 水肿与压疮 肝源性水肿护理措施： 体位：如肾性，大量腹水取半卧位 避免腹内压骤增，如咳嗽、打喷嚏、用力排便等 饮食护理：高热、高蛋白，高维生素，易消化饮食 血氨升高时，限制或禁食蛋白质，病情好转逐渐加量，并以植物蛋白为主（含蛋氨酸、芳香氨基酸和产氨氨基酸较少） 限制水钠：腹水者低盐或无盐饮食500-800mg/日，进水量1000ml左右 饮食应避免损伤曲张静脉 水肿与压疮 营养支持：高渗葡萄糖、复方氨基酸等 利尿剂的运用：特别注意水电解质酸碱平衡，速度不宜过快，体重0.5kg为宜 病情观察：观察水肿消长情况、血清电解质和酸碱度的变化