血流动力学监测-陆烨华概念.pptx

危重患者血流动力学监测 重症医学科：陆烨华 二Ο一五年五月十四日 1929年，一位名叫Forssman的住院医师对着镜子经自己的左肘前静脉插入导管，测量右心房压力。 具有里程碑意义：应用热稀释法测量心输出量的肺动脉漂浮导管的出现。 血流动力学监测 由一组专业监护人员通过有创或无创的手段，依据物理学的定律，结合生理学和病理生理学的概念，对循环中血液运动的规律性进行定量、动态、连续的测量与分析，以判断病人的循环状态。 作为动力源，维持着血液在循环系统中的运动。 根据血流动力学的特点把循环系统分为：阻力血管、毛细血管、容量血管、血容量、心脏五个部分。 分类 无创监测 有创监测 无创监测 有创监测 无创血压 心律、心率 血氧饱和度 无创心排血量 心脏超声 有创动脉压 中心静脉压 肺动脉压 有创心排量 心率的监测 心率临床意义 正常值60-100次/分 反映心脏泵血时代谢改变、应激反应、容量改变。心率适当增加有助于心输出量的增加。 心率50次/分或160次/分，心输出量会明显下降。 心率临床意义 血氧饱和度的监测 SPO2的定义 血氧饱和度是指红细胞与氧结合达到饱和程度的百分数，即血液中含氧的浓度。 正常人体： 动脉血的血氧饱和度为98%? 静脉血的血氧饱和度为75% SPO2的临床意义 正常人的血液含氧量（血氧饱和度值）为94%-100%，在94%以下为供氧不足。有学者将SpO290%定为低氧血症的标准。 SPO2≦90%为低氧血症（PaO2≈60mmHg） SPO2≦85%为严重低氧血症（PaO2≈50mmHg） 如何正确测量SPO2 避免周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等。 避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。 监测前清洁局部皮肤及指（趾）甲，监测时避免剧烈活动。 定时更换传感器测量部位。 传感器测试部位皮肤完整和循环状况必须良好。 脉搏血氧仪的传感器不适于接触粘性胶带，可导致测量数据错误或误认为被测皮肤有水泡。 避免监测部位温度过低。 有创动脉压监测 血压的生理意义 SBP：主要代表心肌收缩力和心排血量，其重要性在于维持全身血液供应。SBP70mmHg，脏器血流减少； SBP50mmHg，易发生心脏骤停。 DBP：其重要性是维持冠状动脉的血流。 MAP（平均动脉压）：一个心动周期中动脉血压的平均值。正常成年人平均动脉压正常值为70-105mmHg。 MAP =舒张压+1/3脉压差 无创血压 有创动脉压 有创动脉血压 测定压强 单位面积上循 环血液所产生 的压力 袖带血压测定血流 单位时间内流出的 血流量 优点 简单易掌握、适用范围广 缺点 袖带使用不当、听诊间歇、袖带放气速度、肥胖、校对不及时可造成误差 无创血压 监测的持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值 1 可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力 2 应用血管活性药物时可及早发现血压的突然变化 3 反复采集动脉血气标本减少患者痛苦 4 有创动脉压监测的优缺点 缺点：并发症较多（感染、血栓、栓塞、与肝素相关的的血小板减少症等） 优点 有创动脉压监测的临床应用 适应症：血流动力学不稳定的病人 严重创伤、失血、休克、MODS 心脏大血管手术 嗜络细胞瘤 严重高血压、重危病人 低温麻醉和控制性降压 心肌梗塞和心力衰竭抢救时 呼吸衰竭常做血气分析者 有创动脉压监测的临床应用 禁忌症： Allens试验阳性者禁行同侧桡动脉穿刺 局部皮肤感染者应更换穿刺部位 Allens试验 用双手同时按压桡动脉和尺动脉。 嘱患者反复用力握拳和张开手指5～7次至手掌变白。 松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌 颜色变化。若手掌颜色10s之内迅速变红或恢复正常，表 明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环，即Allen试验 阴性，可以经桡动脉进行介入治疗；相反，若10s手掌颜 色仍为苍白，Allen试验阳性，这表明手掌侧支循环不良 ，不应选择桡动脉行介入治疗。 有创血压监测的基本装置 动脉测压导管 测压管道：特制，管壁硬，长度100cm，尽量少的三通 冲洗装置：生理盐水500ml+肝素0.2ml，压力袋（保持压力在300mmHg）以维持2-4ml/h的冲洗 有创血压监测的基本装置 压力传感器（将压力信号转化为电子信号） 床边监护仪（接受电子信号并将压力波形和数值显示在示波屏上） 动脉穿刺途径 桡动脉 肱动脉 股动脉 足背动脉 腋动脉 如何保证监测的准确 换能器归零 换能器的位置 保证波形传输准确 监测管道与导管的护理 测量时的体位 正确的分析 常见动脉波形故障 波形地平 动脉针尖贴壁 管路部分堵塞 三通或换