脓毒症患者乳酸早期诊断ACF及预后评估价值分析.pptVIP

乳酸（Lac）在脓毒性休克早期诊断及预后评估的价值 戚振红 严重脓毒症 脓毒性休克 2月25日入院 从一张血气看病情变化 目 录 脓毒症与休克(急性循环衰竭) 乳酸反映休克(急性循环衰竭)本质 乳酸在早期诊断及预后评估中的价值 目 录 脓毒症与休克(急性循环衰竭) 乳酸反映休克(急性循环衰竭)本质 乳酸在早期诊断及预后评估中的价值 脓毒症标准的更新 Bone RC, et al. Chest. 1992;101(6):1644-55. Sepsis 1.0 Sepsis 3.0？ 猜猜这是什么疾病？ 猜错了吧！是我汪星人！ 急性循环衰竭的概念 急性循环衰竭，ACF “循环衰竭”最早见于1918年文献1 概念的更新 1.Wiggers CJ. J A.M.A. 1918;70(8):508-11. 2.陈孝平等译《多器官衰竭——病理生理学、预防及治疗》人民卫生出版社，2004 1918年 现代2 急性循环衰竭即休克 休克最佳的定义就是急性循环衰竭1,2 休克是ACF的临床表现3,4 1. Perner A, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2015;59(3):274-85. 2.Vincent JL, et al. Crit Care Med. 2012;16(6):239. 3. Vincent JL, et al. N Engl J Med 2013;369:1726-34. 4.Cecconi M, et al. Intensive Care Med. 2014;40(12):1795-815. 休克（ACF）的诊断标准 主要的改变：乳酸取代血压。因为诊断休克（ACF）不一定需要“低血压” 1982年原标准 2014年新标准 必需 基础病因 3有其1 收缩压80mmHg 脉压20mmHg 原有高血压者收缩压自基线降低30％ 3有其2 意识异常 心率超过100次/min，或脉搏不能触及 四肢厥冷，毛细血管充盈试验阳性，皮肤粘膜苍白或发绀，尿量30ml/h或无尿 乳酸↑ 三个窗口的循环低灌注表现 （其中之一） 肾：充分补液后少尿 （0.5ml/kg/h） 脑：意识改变 皮肤：湿冷、苍白、发绀、花斑 毛细血管充盈时间2s Cecconi M, et al. Intensive Care Med. 2014;40(12):1795-815. 脓毒症与休克(ACF)的关系 Septic shock (septic ACF) 两种情况： 感染患者出现血乳酸↑+三个窗口之一的循环低灌注表现，即为脓毒性休克 感染患者先进展为脓毒症，再出现血乳酸↑+三个窗口之一的循环低灌注表现，即脓毒性休克 感染 脓毒症 Sepsis 乳酸↑ 肾/脑/皮肤之一的循环低灌注表现 循环改变 目 录 脓毒症与休克（急性循环衰竭） 乳酸反映休克（急性循环衰竭）本质 乳酸在早期诊断及预后评估中的价值 炎症介导组织灌注不足细胞缺氧 HIF DAMPs/PAMPs 严重感染、失血、急性心梗 …… DAMPs:损伤相关模式分子 PAMPs:病原相关模式分子 HIF:缺氧诱导因子 炎症引起内皮细胞损伤、毛细血管渗漏 Linkermann A, et al. Nat Rev Immunol. 2014;14(11):759-67. 炎症对内皮的损伤： 直接损伤内皮细胞 白细胞介导的内皮细胞凋亡 内皮细胞收缩，细胞间隙增大 新生毛细血管壁的高通透性 组织低灌注、细胞缺氧导致血乳酸升高 组织低灌注，细胞缺氧 乳酸增高反应组织低灌注细胞缺氧 B. Levy. Intensive Care Medicine. 2006, pp 88-98 高乳酸血症(血乳酸2mmol/L) B. Levy. Intensive Care Medicine. 2006, pp 88-98 乳酸基础生成率 乳酸的代谢 临床思维认为 ： 危重症患者高乳酸血症优先考虑由细胞缺氧引起 治疗上采取改善氧输送和氧利用的方法 虽然高乳酸血症可由非细胞缺氧原因引起， D.D.Baker. Intensive Care Med. 2003;29:699–702 所以，高乳酸血症是警示 高乳酸血症 组织低灌注表现：肾、脑、皮肤 急性循环衰竭 乳酸的不足之处： 诊断仍然偏晚，乳酸增高之前，循环功能异常已经存在 目前缺乏更早反映循环功能异常的指标，期待进一步探索…… 乳酸 乳酸 乳酸 乳酸 乳酸 乳酸 乳酸 Septic ACF 感染 sepsis 循环改变 非循环系统的器官功能衰竭 乳酸↑ 肾/脑/皮肤之一的循环低灌注表现 目 录 脓毒症与休克（急性循环衰竭） 乳酸反映休克（急性循环衰竭）本质 乳酸在早期诊断及预