阿片类临床应用-徐世元试题.ppt

围术期疼痛—分类 生理性疼痛 病理性疼痛 神经病理性疼痛 炎症性疼痛 炎症性痛觉过敏 围术期疼痛—分类 生理性疼痛(伤害性刺激疼痛) 阿片类药物镇痛 防止过强的生理性疼痛反应，演变为病理性疼痛反应 神经病理性痛 神经直接受损所致，可引起末梢和中枢神经的可塑性变 化，即痛阈降低，具有痛觉过敏的特点 联合用药 炎症性痛 手术造成局部组织损伤可直接诱导或通过释放细胞因子(IL-6、TNF-?、IL-1等)、有丝分裂原和生长因子引起炎症反应， 细胞因子具有很强的外周或中枢神经系统致痛作用同时可刺激COX及PGE2等大量释放，促使炎症性疼痛发生 围术期疼痛—分类 炎症性“痛觉过敏” 包括损伤区的原发痛和损伤区周围的继发痛 炎症性疼痛的特点是对伤害性刺激敏感性增强和反应阈值降低的“痛觉过敏”和非痛刺激(如触摸)引起的“触诱发痛”，以及在炎症区域有“自发痛” 术后疼痛治疗难点 多种药物复合镇痛—NSAIDs的作用环节 --枸橼酸舒芬太尼 --盐酸瑞芬太尼(瑞捷) 特点六： 保护作用 心肌保护作用 脑保护作用 减轻内毒素性急性肺损伤 减轻视网膜损伤 不产生认知功能障碍 婴幼儿“快通道”心脏手术麻醉 非体外循环冠状动脉搭桥术“快通道”麻醉 脊柱侧弯矫形术“快通道”麻醉 吗啡的应用现状 --盐酸氢吗啡酮(锐宁) 从以下几个指标来比较舒芬太尼和芬太尼的不同：安全范围，效价比值，起效时间，峰浓度时间，持续时间。可以看出，舒芬太尼与芬太尼的效价比为5-10：1，而舒芬太尼安全范围远远大于芬太尼（吗啡和度冷丁的安全范围相比之下更小），起效时间和峰浓度时间都短于芬太尼，镇痛作用持续时间约是芬太尼的2倍。 图中纵坐标表示的是：每分钟通气量（VE）与呼气末二氧化碳分压（PETCO2）比值斜率，横坐标表示的是时间。图中显示，第一个数据点是用药后5分钟，芬太尼的同期抑制显著强于舒芬太尼 从表中数字可以看出舒芬太尼的持续输注后半衰期与芬太尼比相当短，在持续输注4小时后舒芬太尼仅为30分钟。而芬太尼长达260分钟。 * * 主信息：疼痛认知 特性：无 临床利益：无 解说： 1、疼痛是人类出现以来即伴有的疾病症状，但现代疼痛医学的研究和治疗的飞跃进步始自20世纪50年代。美国麻醉医师Bonica首先开展了专科疼痛门诊工作并发起成立了非政府性的国际性跨学科专业组织国际疼痛研究会（IASP）。 1979年国际疼痛研究协会（The International Association for the Study of Pain, IASP）建议的疼痛定义，此定义一是避免将疼痛与组织损伤必然联系在一起，因为临床上有些疼痛的产生并不伴有组织损伤，如三叉神经痛，但其疼痛可以用“灼痛”或“点击样痛”这样的伤害性词汇描述。此定义还强调了疼痛感受的主观性质。 2、1995年世界疼痛学会提出将疼痛列为继呼吸、脉搏、血压和体温的第五大生命指征 3、2004年WHO在日内瓦发起全球镇痛日（每年10月11日）的号召，并将口号定位“疼痛治疗是人权”。会议决定每年10月都举行世界疼痛日的活动，并以一种特殊的疼痛作为重点，如2005-2006年为儿童疼痛，2006-2007年为老年疼痛，2007-2008年为妇女疼痛，2008-2009年为癌痛，目的在于提高公众、媒体、政府和专业界对疼痛的认知。 讲解：阿片受体有μ、κ、δ、σ、ε五个类型，其中μ受体又分为μ1和μ2两个亚型。瑞芬太尼是一种纯μ阿片受体激动剂，只对μ受体产生作用，而对κ 、 δ 、σ和ε受体不产生作用。μ1受体与脊髓以上镇痛、镇静作用有关，而μ2受体则与呼吸抑制、心动过缓、欣快感、瘙痒、缩瞳、抑制肠蠕动等副作用有关。 备注：1、音标及读音：μ（mu，缪），κ（kappa，卡帕），δ（delta，德尔塔），σ（sigma，西格马），ε（epsilon，伊普西龙）。 * 主要信息：不同镇痛级别药物的镇痛强度表 解说：这是按照镇痛级别，非常强、中等、弱、非常弱来进行产品划分的表格。由表可以看出，我们常用的舒芬、瑞芬、芬太尼是属于强度镇痛，氢吗啡酮是属于中至重度疼痛的治疗，镇痛强度是吗啡的8-10倍，临床用药可根据患者的镇痛需求选择性用药。 主信息：芬太尼家族药代动力学比较 特性：半衰期短、非器官依赖性代谢 临床利益： 解说：我们把芬太尼家族四个产品，芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼和阿芬太尼四个产品的药代动力学进行比较发现，瑞芬太尼的