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呕血与便血 广西科技大学第一临床医学院诊断学教研室 一、呕血 概　述 呕血是由上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液从口腔呕出。 上消化道是指屈氏韧带以上的消化器官, 包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰及部分空肠。 概　述 呕出血液的颜色主要取决于出血部位高低、出血量的多少以及血液在胃内停留时间的长短。可为鲜红、暗红、咖啡色、黑色。 注意排除以下干扰因素： 鼻腔、口腔、咽喉等部位出血被吞咽后再呕出者。 咯血:呼吸道出血 病　因 1、食管疾病：食管静脉曲张破裂、各类食管炎、食管癌、食管异物、食管贲门粘膜撕裂症、食管裂孔疝。 2、胃、十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃粘膜病变、胃癌、胃粘膜脱垂。 3、肝、胆疾病：肝癌、肝脓肿、肝动脉破裂、胆道炎症、结石、肿瘤出血等； 病　因 4、胰腺疾病：急慢性胰腺炎合并脓肿或囊肿、胰腺癌破裂出血。 5、急性传染病：流行性出血热、重症肝炎等； 6、血液病：白血病、血友病等； 7、其他：尿毒症、血管瘤等。 病　因 最常见的原因： 　消化性溃疡 病　因 其次：肝硬化所致食管、胃底静脉曲张破裂出血 肝硬化上消化道出血 病　因 再次：急性胃粘膜病变 包括： 急性应激性溃疡、 急性糜烂性胃炎 第四：胃癌 临床表现 呕血的颜色取决于: 量多、部位高、胃内停留时间短→越红 量少、部位低、胃内停留时间长→咖啡色、 黑色 Hb+ 胃酸→酸化正铁血红蛋白(棕褐色) 呕血→胃内积血量250ml 临床表现 黑便： 消化道失血5～7ml就可以出现粪隐血（+）， 出血量达50～70ml时才出现黑便 一般呕血均伴有黑便，而黑便不一定有呕血。 黑便的颜色取决于出血的速度与肠蠕动的快慢。 量大或肠内停留时间短→鲜红或暗红色 量少或肠内停留时间长→硫化铁（黑便） 临床表现 临床表现 出血量400ml :无明显症状 出血量400ml :可有头昏、乏力 出血量800ml:可出现心悸、脉搏增快、出冷汗 出血量1500ml:可发生脉搏细弱、血压下降等 临床表现 3.发热：24小时内出现,体温一般不超过380C,可持续3-5天. 4、血液学改变：早期无改变，组织液渗入后或输液后血液被稀释才出现红细胞与血红蛋白下降。 5、肠源性氮质血症：上消化道大量出血后，血红蛋白的分解产物在肠道被吸收，致血中氮质升高。3-4天可降至正常。 伴随症状 问诊要点 1．确定是否为呕血 问诊要点 2．呕血的诱发因素 问诊要点 3.呕血的颜色 问诊要点 4．呕血的量 问诊要点 5.患者的一般情况：有否口渴、头晕、黑矇、心悸、出汗等症状以及卧位变坐位、立位时有否心悸、心率变化，有否晕厥或昏倒等。 6.过去有否上腹痛、反酸、呃气、消化不良史。有否肝病和长期药物摄入史，并注意药名、剂量及反应等。 二、便血 概　述 ?便血是指消化道出血，血液由肛门排出。 便血颜色可呈鲜红、暗红、黑色(柏油样) 少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称隐血。 病　因 ⒈引起呕血的病因均可致便血：见呕血节 ⒉下消化道疾病 （1）小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血坏死性肠炎、小肠肿瘤、小肠血管瘤、肠套叠等。 （2）结肠疾病：菌痢、阿米巴痢、溃疡性结肠炎、结肠癌、结肠息肉等。 （3）直肠肛管疾病：损伤、直肠息肉、直肠癌、痔疮、肛裂、肛瘘。 3.全身性疾病 临床表现 1.便血颜色可因出血部位、出血量多少、血液在肠腔内停留时间的长短而异。 出血部位愈低，出血量愈多，排出愈快，则血便愈鲜红。 部位高、量少、停留时间长， Hb+硫化物→硫化亚铁→黑色或柏油样便 临床表现 临床表现 2.粪便性状： ①上消化道出血或小肠出血----柏油便； ②下消化道出血----鲜红或暗红； ③痔，肛裂，直肠肿瘤出血----鲜红且不与粪便混合，便后鲜血滴出或喷出； ④急性细菌性痢疾----黏液脓性鲜血便； ⑤阿米巴痢疾→暗红色果酱样脓血便 ⑥急性出血坏死性肠炎----腥臭洗肉水样便； 3．里急后重： 　　常觉排便未净，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后末见轻松，提示为直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌。 4.粪便颜色无改变，须经隐血试验才能确定者，称隐血。消化性溃疡活动期、钩虫病、消化道肿瘤可呈持续隐血便。 临床表现 注意除外： 食用动物血、猪肝→黑色 服用铋剂、铁剂、炭粉、中药→灰黑无光泽、 　　　　　　　　　　　　　　　隐血(-)性 确诊便血部位及病因 食管、胃、十二指肠 —— 胃镜 空肠、回肠——全消化道钡餐、胶囊胃镜、 肠系膜上动脉造影等 结肠——结肠镜 直肠、肛门———直肠指诊