《团体保险理赔申请单》(附件六).docVIP

团体保险理赔申请单 请先核对您的资料是否齐全，并按下列 顺序排放 意外医疗：①本人签名的意外事故说明 ②意外事故证明（单位、公安、交通、工伤等处理部门的证明） ③身份证（18岁以下人员请提供户口簿或出生证）及银行存折复印件（其他资料对照门诊或住院医疗） 门诊医疗：①发票原件 ②费用清单 ③门诊病历（包括首页） ④检查报告 住院医疗：①住院及门诊发票原件 ②费用清单（或社保结算单） ③门诊病历住院志 身份证号码（必填） 投保单位（必填） 申请人姓名 与出险人关系 身份证号码 开户银行 开户名 银行账号 填写费用类别：□门诊 □住院 □意外 □生育 是否退发票： □是 □ 否（若需退发票，请提供发票原件及复印件） 员工填写 保险公司填写 就诊日期 就诊疾病 收据 张数 收据金额 理算金额 核赔意见 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 合计 特别说明： 被保险人及连带被保险人声明及授权： 1.本人授权投保单位向中国人民健康保险股份有限公司办理一切索赔手续； 2.上述各项填报及本人提供的一切资料完全属实。如有虚假不实或隐瞒情况，贵公司有权拒赔保险赔偿金并依法追究法律责任； 3.本人授权任何医院及其他知情机构或人士向贵公司提供有关本人此次意外或疾病的一切资料及健康状况，病历和诊疗资料，由此产 生的一切法律后果由本人承担。 出险人或监护人签名（必填）： 申请日期（必填）： 年 月 日 各类理赔申请所需资料一览表 险种 疾病医疗 意外医疗 住院 津贴 重大 疾病 身故保险金 残疾 保险金 门诊 住院 门诊 住院 疾病身故 意外身故 理赔申请书 √ √ √ √ √ √ √ √ √ 保单复印件 √ √ √ √ 被保人的身份证明复印件 √ √ √ √ √ √ √ √ 门诊病历（包括首页） √ （√） √ √ （√） （√） 出院小结 √ √ √ √ √ 诊断证明书原件 √ √ √ √ √ √ √ √ 门诊发票原件及费用清单 √△ √ √ √ 住院发票原件及费用汇总清单 √△ √△ 住院费用发票复印件 √ 检查报告单 病理、CT、MRI （√） （√） √ 意外事故证明 √ √ （√） （√） √ √ 死亡证明（医学、法医学） √ √ 伤残鉴定 （√） √ 户口注销证明 √ √ 火化证明 √ √ 受益人身份证明和与被保人的关系证明 （√） （√） （√） （√） √ √ 被保险人或受益人存折复印件 （√） （√） （√） （√） （√） （√） √ √ （√） 注： √ 表示必须提交的材料 √ 表示根据事故情况选择性提供相应资料 如有社保已赔付的，要提供社保费用结算清单 交通事故中被保险人是驾驶者，申请理赔时须提供驾照及行驶证。 生育医疗保险申请理赔时，按照住院或门诊要求提交理赔资料，“流产”需提供本人的结婚证，“分娩”需提供本人的准生证。 连带被保人（如意外伤害、意外医疗、学生险的配偶及子女）申请理赔时需提供与主被保人的关系证明。 因案件特殊情况，须另行补充有关特殊材料，由理赔人员另行通知。 身故金额超过5万，理赔时必须提供受益人公证证明文件。 卡单业务的理赔，需提供卡单正面复印件。