全髋假体选择和适应症要点.ppt

全髋关节假体选择和适应症 患者本身因素（年龄、活动量、全身疾病状态等） 髋部的状况（骨量、原有疾病，软组织平衡） 模板的测量结果 经济能力 医师的习惯和能力 长期随访结果令人满意 高龄、低要求 早期活动 注意骨水泥技术 翻修困难 PMMA骨水泥的历史发展 聚合反应四分期 容积充填（Bulk Filling） 手工搅拌 高粘度骨水泥 面团期应用 指压填塞 铸造股骨柄假体（内缘有锐角） 低粘度骨水泥 手工搅拌 加压脉冲冲洗髓腔 骨水泥枪 髓腔栓 锻造假体，高级合金，内缘光整 粘 度 Viscosity 降低骨水泥空隙率 减少骨水泥裂隙的产生和发展 减少单体的挥发和医务人员的接触 全面增加骨水泥壳的强度 （抗张、抗弯和抗疲劳强度） 增加骨水泥假体的寿命 目标：获得高压形成良好的内交锁 远端中置对改善假体近端骨水泥厚度帮助有限 并发症： 中置器的折断 中置器易造成假体远端周围骨水泥空泡 中置器和假体直接分离（post-in-hole） 髋臼侧血液循环对骨水泥渗入有影响 ALBC较全身抗生素的优势 骨关节局部药物浓度高 血药浓度较低 ALBC缺陷 药物释放率较低，不能有效预防菌膜形成 易致耐药菌及菌膜出现 临床长期随访对其防治感染的疗效的报道仍有一定的争议 适合应用的药物选择要求 1）耐高温热聚合反应，不发生热变性 2）水溶性、稳定性兼顾，在周围组织液内高浓度，又不因接触血液、脓液以及纤维素而失活 3）变态反应率低，无其他毒副作用 4）对感染谱内菌株有敏感抗菌性能 低剂量抗生素（FDA）浓度低于1：40 骨水泥和非骨水泥髋臼均有非常好的临床随访结果 考虑翻修和骨量情况，非骨水泥型髋臼存在优势 最常用的头臼界面 聚乙烯磨损引起微粒病是无菌性失败的主要原因 影响聚乙烯磨损的因素 体重、性别 年龄和活动能力 假体选择（头大小等） 消毒方式（隔绝氧气）等 应用目的 认为可以降低聚乙烯磨损 临床没有取得广泛共识 Clarke（2001）降低金属－聚乙烯50％的磨损 Martell（2003）磨损同金属－聚乙烯 陶瓷－高交联聚乙烯反而可以破坏高交联的特性 Wiles1938年最先应用 McKee1950年改进了理念但临床上出现高松动率，导致了30余年的临床放弃使用 近十年临床中长期良好成功率的报道 临床技术改进 界面高抛光 高球形股骨头 大直径 低Clearence 流体薄膜间隙 适合表面置换 材料：氧化铝、氧化锆 氮化硅、碳化硅 等 Boutin(1970)最先采用氧化铝对氧化铝界面 1983年应用金属shell的陶瓷内衬 三明治结构 氧化铝对氧化铝 氧化锆对氧化锆 粘着磨损，高磨损和失败 氧化铝对氧化锆 （研究阶段） 材料仍不断改进 优势 低磨损率 表面光滑抗滑痕 亲水性能，润滑更佳 磨损微粒低溶骨性能 存在的问题 氧化铝股骨头直径28mm以上，选择度有限 磨损同样存在 微分离，撞击和内衬破裂 手术要求高，外展角 第一代技术1973-1983 金属对聚乙烯，骨水泥 偏心shell＋斜面股骨头 第二代技术1983-1993 非骨水泥（Zimmer） 杂合固定+CoCr/PE (Depuy) 杂合固定＋氧化铝/PE 现代表面置换理念 金属对金属界面 保留髋臼和股骨骨量 生物力学接近生理 髋臼生物固定＋股骨水泥固定 优势 力学状态生理减少应力遮挡 关节更稳定，脱位少 磨损量低、骨溶解少 手术创伤小，失血量少 栓塞发生率低 下肢不等长情况少 翻修方便 并发症 关节本身问题 中度以上疼痛 严重的关节功能受限 关节外的问题 进展性的腰背痛（AS） 对侧髋的加速病变 同侧膝或双侧膝的加速退变 手术技术要求高 并发症多 高的感染率（2-4％） 高脱位率（2％） 高的远期失败率 10年翻修率17-18％ 坐骨神经并发症（5-7％） 高的骨溶解和磨损 10年翻修率50％患者溶解灶 分期和临床决策 Ⅰ期： 轻微或不明显 髓芯减压 Ⅱ期： 股骨头内囊肿空洞 髓芯减压 并周围硬化带形成 腓骨移植 股骨头无塌陷 截骨 Ⅲ期： 股骨头外形破坏 腓骨移植 关节间隙正常 关节置换 Ⅳ期： 塌陷、扁平、间隙 关节置换 狭窄，继发关节炎 间充质干细胞 病灶再燃 再燃出现率0-30％ 手术时机（Hardinge 1977） 窦道愈合后2