第12章高级心肺复苏杨艳敏.doc

第九章 高级心肺复苏 高级心肺复苏是指进一步生命支持，内容包括继续进行的初级心肺复苏、除颤、给氧、通气和气道支持的辅助装置、循环辅助装置、药物治疗。 除颤： 迅速除颤是室颤（Ventricular Fibrillation VF））200J的双相波形放电与高电能，增加电量的单相波形放电成功率相等。低能量双相波除颤对心肌损伤小，继而可能减少复苏后心功能不全，可能具有潜在改善生存的可能。 除颤能量选择：室颤或无脉搏室速的双相波除颤建议能量150J～200J，此后再次电击采用相同的能量或增加能量。单相波除颤能量360J。单形室速，不论有无脉搏，予单相波电击除颤100J，如不成功，可采用增加能量再次除颤。不稳定的多形室速处理与VF相同。 二、辅助呼吸： 心肺复苏中辅助通气和氧和均重要。在室颤所导致的心脏骤停患者的初始救治中胸外按压比通气更重要，因为向脑和心脏等组织中供氧时，组织中的血流比动脉中血氧含量更重要。在室颤所致心脏骤停的患者延长复苏时间以及其它原因所致的原发性呼吸停止的心脏骤停患者，通气和按压都重要。 在初级心肺复苏和高级心肺复苏中都应尽早给予100％氧吸入。短时间氧疗不会产生氧中毒。 通气的辅助设施包括面罩、气囊-活瓣装置(简易呼吸器)、自动运送呼吸器、氧驱动—手动呼吸器、气道支持装置（口咽及鼻咽导气管和气管插管）。目前没有充分证据支持或拒绝应用开放气道以及辅助通气的特殊设施。 实施气管插管需中断胸外按压，但是，一旦气管插管建立，通气时不再需要中断按压。救生者必须衡量有效胸外按压与气管插管的风险与效益比。对初始的CPR和除颤无反应或自主循环已恢复但呼吸未恢复者，应考虑气管插管。 辅助循环： 人工循环的辅助设施包括间断腹部按压心肺复苏术、高频心肺复苏术（大于100次/分的频率胸部按压）、按压与主动胸部扩张心肺复苏术、心肺复苏背心、机械心肺复苏、同时通气按压、相性胸腹按压与胸部扩张、开胸心脏按压、心肺转流等。这些替代技术与普通CPR相比，需要额外的人员、培训、及设备。在一些病人中，经过的专业人员，通过实施这些技术，可能会改善血流动力学和短期生存。目前这些技术仍限于医院内应用。不应在复苏的晚期应用或作为高级心肺复苏失败后最后的努力。目前尚无资料说明院前的初级心肺复苏中这些技术优于普通的CPR。 四、高级心肺复苏的药物治疗 在心脏骤停治疗中，基本的CPR和尽早除颤是最重要的，药物治疗是次级重要的。在心脏骤停治疗中几乎没有狠强的证据支持使用药物。经过初始CPR和除颤后，可考虑建立静脉通路，应用药物治疗。 1.给药途径：大多数复苏患者无需建立中心静脉。如复苏时没有静脉通路，可建立较大的外周静脉通路，在周围静脉只有肘前静脉或颈外静脉可选，尽管周围静脉给药时，药物峰值较中心静脉给药低，循环时间长（经过1～2分钟到达中心循环），但是建立外周静脉不需中断CPR。为使药物尽快达到中央循环，可采取①弹丸式快速推注，用20ml液体冲入；②抬高该侧肢体10～20秒。 骨内（Intraosseous IO）QRS心动过速：应尽量根据病史、12导联心电图、食管心电图明确诊断，在无法明确诊断时可经验性使用胺碘酮、普鲁卡因酰胺、索他洛尔。 2.2血流动力学稳定的室速：可首先应用静脉胺碘酮、普鲁卡因酰胺、索他洛尔。利多卡因终止室速相对疗效不好，作为次选药放在其它药物之后。有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮。也可以直接使用电转复。 2.3多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤。血流动力学稳定者应进一步鉴别有否QT间期延长。QT间期延长所致尖端扭转性室速应停止使用可致QT延长的药物、纠正电解质紊乱。亦可采用静脉注射镁剂、临时起搏、β受体阻滞剂（在应用临时起搏后，可作为辅助措施）和利多卡因。不伴QT延长的室速先行病因治疗。其它情况的室速治疗可应用静脉胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、静脉索他洛尔、β阻滞剂。 2.4室颤/无脉搏的室速：首先进行除颤，不能转复或无法维持稳定灌注节律者，通过应用呼吸辅助设施如气管插管等改善通气，应用药物肾上腺素、加压素等措施后，再行除颤1次，仍未成功，可用抗心律失常药改善电除颤效果，首选胺碘酮，利多卡因和镁剂也可使用。已有证据表明，除颤不成功的室颤或无脉搏的室速，继肾上腺素后，首选胺碘酮改善电除颤效果。胺碘酮具有恢复自主循环、改善住院成活率的作用。随机比较胺碘酮与利多卡因，胺碘酮具有更高的复苏成功率。随机比较利多卡因与肾上腺素，在利多卡因组停搏的发生率更高，在恢复自主循环方面无区别。尽管无明确证据证实利多卡因的长期或短期疗效，但其应用时的不良作用相对较少，在2005年心肺复苏指南中仍利多卡因保留，作为胺碘酮的替代用药。急性心肌梗塞患者应用利多卡因不但没有益处反而增加死亡率。因此在2004