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困难职工状况调查表 建档单位： 建档时间： 年 月 日 姓名 身份证号 性别 出生日期 年 月 日 民族 婚姻状况 是否单亲 家庭住址 邮政编码 户口类型 联系电话 困难类别 特困 重困 一般困难 致 困 主要原因 （最多填2项） 收入低无法维持生活 下岗失业 本人或家庭成员疾病、残疾 家庭人口多，负担重 意外灾害 其它原因 是否低保户 困难原因备 注 职业状况 在岗 内退 下（待）岗 困难职工遗属 其它 职业类别 干部 工人 其它 如果 不在岗 是否丧失再就业能力 文化程度 健康状况 较好 疾病 残疾 是否有再就业意愿 本人年度总收入 家庭年度总收入 家庭人口 家庭年人均收入 家庭一年医疗费 家庭成员 姓名 关系 出生日期 健康状况 身份证号 月收入 单位或学校 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 说明：1、“”代表单选，“”代表多选 2、特困职工：在职职工家庭人均可支配收入低于当地城镇居民最低生活保障标准的，界定为特困职工；重困职工：在职职工家庭人均可支配收入略高于当地城镇居民最低生活保障标准，但由于职工本人或供养直系亲属患大病导致家庭实际生活水平低于当地城镇居民最低生活保障标准的，由于遭受严重灾害或其他原因导致家庭生活特别困难的，界定为重困职工；一般困难职工：在