肾淀粉样变1.pptVIP

肾脏病理 原发性不受高锰酸钾氧化的影响,刚果红染色仍为砖红色; 继发性经高锰酸钾氧化后,刚果红染色则转为阴性。 这一方法简便易行,目前在国内仍常规使用。 总之,典型肾淀粉样变单凭肾活检的光镜检查就可确诊,但是,早期肾淀粉样变诊断则比较困难。 肾脏病理(1994-2001年北大一医院15例病理分析总结） 原发肾淀粉样变（AL）早期： 光镜：组织学改变均较轻微,仅表现为肾小球系膜细胞和系膜基质轻度节段性增生,肾小球基底膜(GBM) 空泡变性及轻度增厚(图1) 。 免疫荧光 免疫荧光: 4 例免疫球蛋白和补体均阴性;5 例表现为亮度较弱的IgG及C3 阳性,沿肾小球毛细血管壁沉积;其余病例则表现较弱的肾小球系膜区沉积的免疫球蛋白和补体C3。4 例κ轻链蛋白阳性,11 例λ轻链蛋白阳性。 　轻链蛋白(κ、λ) 的免疫电镜检测免疫电镜可见显示轻链沉积的胶体金颗粒特异定位于淀粉样纤维部位,每个病例均被单一品种轻链蛋白(κ或λ) 标记。 　标记结果与免疫荧光相似(κ链4 例,λ链11 例) ,标记效率高,特异性强(图5) 。 轻链蛋白沉积 电镜观察:15例均可在系膜区见到小片状杂乱分布的细纤维结构,纤维直径8～10 nm ,根据纤维直径和发病特点,符合淀粉样纤维。 部分肾小球基底膜的不同部位也可见束状或片状分布的淀粉样纤维,小动脉壁也可见淀粉样纤维结构分布 电镜 刚果红染色:电镜发现肾小球内的淀粉样纤维后,补作刚果红染色,显示肾小球内有强弱不等的阳性表现 特殊染色 AL和LCDD的区别 　轻链沉积病( light chain deposition disease ,LCDD) 和轻链型淀粉样变(amyloid , AL) 均属于单克隆免疫球蛋白轻链的异常产生并沉积于全身组织而引起的系统性疾病 常继发于淋巴细胞增生性病变。肾为最常见的受累器官,常导致进行性肾功能衰竭。 AL和LCDD的区别 肾LCDD 和AL 的诊断依赖于肾活检组织的病理检查,其中电镜检查具有重要诊断价值。包括多发性骨髓瘤(multiple myeloma , MM) 、淋巴瘤 肾LCDD病理改变 　肾LCDD 典型的组织学改变： 　肾小球改变：结节状肾小球病,肾小球系膜细胞和基质增生呈结节状,类似糖尿病结节状肾小球硬化症; 　肾小管改变：肾小管基底膜增厚、皱缩伴有分层,其外侧可见强折光的、嗜伊红的、PAS 阳性的带状物质分布 　LCDD : GBM 内侧的细颗粒状电子致密物质(电镜　×6 700) 　LCDD : TBM 及肾间质毛细血管(Capi) 基底膜(BM) 外侧的粗颗粒状或絮状电子致密物( ↑) (电镜　×5 000) 　LCDD : TBM 外侧的粗颗粒状物质被κ轻链标记(免疫电镜　×14 000) 　AL :电镜可见肾小球系膜区(Ms) 分布的细纤维结构(电镜　×10 000) 　AL :肾小球系膜区(Ms) 的纤维被λ轻链标记(免疫电镜　×14 000) 临床区别 LCDD 常以突出的肾症状为首发表现,肾外受累多晚于肾症状,后期也可出现心、肝、神经及血管等多系统受累的表现; 肾病综合征的发生率低于AL ,但肾功能不全发生率较高(约60 %～70 %) ,甚至可出现急性肾功能不全; 临床区别 轻链型AL 也表现明显的肾脏症状,但同时可伴有多器官(心、肝、脾、消化道等) 受累的表现,少数病例甚至以肾外表现为首发症状。 肾病综合征发生率(83. 3 %) 高于LCDD ,肾功能不全发生率较低(约20 %～30 %) ;仅少数(10 %～15 %) 继发于淋巴细胞增生性疾病,多数为原发性。 临床病程进展与免疫球蛋白轻链的沉积程度密切相关。 治疗 　淀粉样变性尚无特效的治疗方案,目前治疗靶点主要集中于以下几个方面：①减少淀粉样物质前体蛋白的合成或降低其浓度，在淀粉样物质的合成和清除之间存在着精细的平衡,减少淀粉样物质前体蛋白的合成,将其浓度降低至一定域值,减少淀粉样物质的生成,有利于淀粉样物质的重吸收,从而逆转器官失功 　②利用反义寡核苷酸和小型干扰RNA干预相应基因表达也可以有效减少淀粉样物质前体轻链。但在应用于临床前,特定mRNA靶点的选择及胞内小型干扰RNA浓度的调节等问题尚待解决。 　③抑制淀粉样物质的生成及细胞外沉积。 　④抑制催化淀粉样前体蛋白片断形成的蛋白酶活性是另一种有效途径。 ⑤促进已形成的淀粉样物质的重吸收　日本发现一种名为内肽酶( nep rilysin)的Aβ降解酶,对分解β淀粉样蛋白起主要作用。 ⑥其他直接针对淀粉样沉积物的作用靶点还有淀粉样物质共同的纤丝结构及其保护成分 治疗 AL 是最常见也是预后最差的淀粉样变性,患者平均存活期12～15 个月。伴有MM或出现心衰、肾衰、黄疸者预后不