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首次病程记录 患者刘树芬，女，80岁，主因“间断憋气10余年，加重伴头晕10天。”2015-6-9由门诊以“冠心病”步行收入院。 （一）、病例特点： 流行病学资料：个人史：生于天津，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，居住及工作环境良好，无工业物，粉尘，放射性物质接触史，吸烟史40年，大约1月1包，无饮酒史，冶游史。婚育史：适龄婚育，育有2子1女，长子5年前心源性猝死。丧偶。月经史不详。既往史：否认肝炎，结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、脑血管病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种不详。过敏史：否认食物、药物过敏史。家族史：否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。 2、入院时情况：患者10余年间前因间断胸闷憋气，曾在社区医院诊治为“冠心病”，现患者口服复方丹参滴丸治疗。近两年，每年静点“疏血宁”治疗，最近一次输注时间为2015年5月4日至2015年5月18日。10天前患者无明显诱因感到胸闷憋气加重，并伴有头晕，于我院门诊查血常规：白细胞7.79×109 /L，红细胞2.32×109/L ，血红蛋白81g/L，红细胞压积26.1%，红细胞平均体积11.0fL，平均血红蛋白含量34.9Pg，平均血红蛋白浓度310.0g/L，红细胞分布宽度-SD54.2fL，血小板224×109/L。查心电图：窦律，HR75/分，心肌缺血改变，四肢导联低电压，门诊予“振源胶囊”及“益血生胶囊”口服治疗。入院症见：胸闷憋气，活动后加重，头晕乏力，时有腹痛，平素有便秘，近两日腹泻，日行黄色稀便2-3次，小便可，纳可，寐可。 3、体格检查：体温36度，脉搏71次/分，呼吸18次/分，血压105/70mmHg。发育正常，营养不良，慢性病容，表情淡漠，自动体位，神志嗜睡，精神状态较差，语音不清晰，听力减退，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，头发稀疏，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜色淡，眼球下陷，巩膜无黄染，先天性左眼失明，右瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻外无畸形，鼻通气畅，鼻翼无煽动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流症阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，右肺呼吸音低，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率71次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，脐部肿物突出，平卧时肿物约4*4cm大小，轻压痛，全腹无反跳痛及肌紧张。肝脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未闻及异常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，右无名指近端指间关节可见赘生物，触之柔软，无压痛，左肘窝处可见一4×6cm小皮下肿物，触之软，无压痛。无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。专科检查：无。 4、辅助检查：查心电图：窦律，HR:71次/分。血氧饱和度：90%。 5、中医四诊摘要：神清，双目神差，面色欠润，毛发少光泽，身无异味，形体肥胖。胸闷憋气，活动后加重，头晕乏力，时有腹痛，平素便秘，近两日腹泻，日行黄色稀便2-3次，小便可，纳可，寐可。舌淡暗，苔白腻，脉弦滑少力。 拟诊讨论 辨病辨证依据：患者80岁，女，因“间断胸闷憋气10余年，加重伴头晕10天。”入院，患者年老体弱，心气渐虚，胸阳不振发为本病，脾胃气虚，气血生化无源，头目及四肢失养，故头晕乏力。舌淡暗，苔白腻，脉弦滑少力亦为气阴两虚之证。 中医鉴别诊断：本病可与真心痛相区别。真心痛之胸痛剧烈，甚则疼痛持续不解，休息或服用药物后不能缓解，常伴有汗出肢冷、面白唇紫、手足青至节、脉微欲绝或结代等危重症状，预后较差。胸痹之胸痛，疼痛较轻，持续时间短暂，休息或服用药物可缓解。 西医诊断依据： 流行病学：吸烟史40年，大约1月1包，长子5年前心源性猝死。 症状：胸闷憋气，活动后加重，头晕乏力。 体征：右肺呼吸音低，双侧肺未闻及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 辅助检查： 2015年5月30日于我院门诊查血常规：白细胞7.79×109 /L红细胞2.32×109/L ,血红蛋白81g/L，红细胞压积26.1%，红细胞平均体积11.0fL，平均血红蛋白含量34.9Pg，平均血红蛋白浓度310.0g/L，红细胞