急性非静脉曲张性上消化道出血诊治试题.ppt

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南 2009，杭州 定义 急性非静脉曲张性上消化道出血（ANVUGIB）指屈式韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。 年发病率为（50-150）/10万，病死率为6%～10%。 诊断 症状及体征：患者出现呕血和（或）黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象。部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，应注意避免漏诊。 内镜检查：无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，可诊断。 鉴别诊断 某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管； 服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。 可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。 病因 多数为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。 服用非甾体类消炎药、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物。 少见病因有Mallory-Weiss综合症、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。 某些全身性疾病如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等 内镜检查是病因诊断中的关键 应尽早在出血后24~48h内进行，并备好止血药物和器械。 有循环衰竭征象者如心率120次/分，收缩压90mmHg或基础收缩压降低30mmHg，血红蛋白50g/L等，应先纠正循环衰竭后再行内镜检查。危重患者应进行监护。 应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗漏病变的区域。对检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。 不明原因消化道出血 指经常规内镜检查（包括胃镜与结肠镜）不能明确病因的持续或反复发作的出血。可分为显性出血和隐性出血。 显性出血表现为呕血和（或）黑便、血便等肉眼可见的出血。 隐性出血表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性。 不明原因消化道出血 可行下列检查： 仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉造影或放射性核素扫描，以明确出血的部位和病因，必要时同时做栓塞止血治疗。 在出血停止，病情稳定后可行小肠钡剂造影。 有条件的单位可以考虑做胶囊内镜或单（双）气囊小肠镜检查 对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位。 实验室检查 常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、外周血细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积等。 为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。 失血量及严重度判断 活动性出血的判断 临床上下述症候与实验室检查提示有活动性出血： 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃。 经快速输血输液，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降。 红细胞计数、血红蛋白浓度与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高。 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。 胃管抽出物有较多新鲜血。 Rockall再出血和死亡危险性评分 注：1、收缩压100mmHg，心率100次/分；2、收缩压100mmHg，心率100次/分；3、收缩压100mmHg，心率100次/分。 积分≥5分为高危，3-4分为中危，0-2分为低危 Blatchford评分 注：积分≥6分为中高危，6分为低危 出血性消化性溃疡的改良Forrest分级 Forrest Ⅰa（喷射样出血） Forrest Ⅰb（活动性渗血） Forrest Ⅱa（血管裸露） Forrest Ⅱb（血凝块附着） Forrest Ⅱc（黑色基底） Forrest Ⅲ（基底洁净） 推荐对Forrest分级Ⅰa～ Ⅱb的出血病变行内镜下止血治疗。 出血征象的监测 症状和实验室检查：记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、HCT和血尿素氮。注意HCT在24-72小时后才能真实反应出血程度。 生命体征和循环情况：监测意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血患者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者需心电、血氧饱和度和呼吸监护。 液体复苏 建立快速静脉通道，选择较粗静脉以备输血。 大量出血者应尽可能行中心静脉压监测，以指导液体输入量。 下列征象对血容量补充有很好的指导作用：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小（1℃）；