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企业安全生产标准化 评审申请 申请企业： 江苏帝华线缆有限公司 申请行业： 轻工 专业： 线缆制造 申请性质： 初次评审 等级： 三级 申请日期： 2012年10月 6 日 国家安全生产监督管理总局制 申请材料填报说明 1. “申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。 2. “申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。 3. “申请性质”为“初次评审”或“延期”。“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。 4. “企业性质”按照营业执照登记的内容填写。 5. “本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，2010年3月5日”。 6. “企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。 7. “重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。 一、基本情况表申请企业 地 址 企业性质 安全管理机构 员工总数 人 专职安全管理人员 人 特种作业人 员 人 固定资产 万元 主营业务收入 万元 倒班情况 □有 没有 倒班人数及 方 式 法定代表人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 手 机 电子信箱 本次申请 ?初次评审 □延期 □一级 □二级 三级 本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：□一级 □二级 □三级 无 本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间： 如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称： 如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构： 本企业安全生产标准化自评小组主要成员 姓　名　 所在部门 职务/职称 电 话 备注 组长 朱 凯 总经理室/总经理 成员 耿惠兰 供应科 /科长 耿心敏 财务科 /科长 殷 玲 办公室/主任 刘 晴 生产科/科长 杨 勇 生产车间/主任 耿新宏 销售科/科长 二、企业重要信息表1．企业概况： 独资兴办，性质为私营有限公司，注册资金人民币壹仟叁佰万元，公司位于扬州市广陵区沙头工业园区，占地面积２３０００平方米，建筑面积１２０００平方米，拥有国内先进的生产线，年生产能力近５０００万元，检验检测设备齐全，主要生产全系列弱电线缆，计算机电缆　电力电缆等，现有员工３５名，管理及中高级技术人员１０名。 本公司十分重视安全生产，多年来，未发生各类安全生产事故。 2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况： 3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）： 多年来，企业未发生各类安全生产事故，受到上级部门的表扬。 4.有无特殊危险区域或限制的情况： 三、其他事项表1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息? 是 □否 2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料： ◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供); 工商营业执照复印件;安全生产标准化管理制度清单 安全生产组织机构及安全管理人员名录; 工厂平面布置图;◇重大危险源资料; 自评报告;自评扣分项目汇总表; ◇评审需要的其他材料。 3.企业自评评分 4.企业自评结论：法定代表人(签名)： （申请企业盖章） 年 月 日 5.当地安监部门审核意见： 负责人(签名)： （当地安监部门盖章） 年 月 日 6.评审单位评审结果： 7、安全生产监督管理部门意见： 负责人(签名)： （安全监管部门盖章） 年 月 日 企业名称: 江苏帝华线缆有限公司 行业类别： 轻工 自评日期：2012