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老年人围手术期管理 外二科 景维 老年人围手术期特点 老年人围手术期的管理 减轻老年围手术期并发症 脑卒中-最令人恐惧的并发症 老龄化：伴随多种内科疾病的高龄患者接受手术 围手术脑梗死亡率是非脑梗死亡率10倍 53%脑梗死出院后转院 小卒中，大麻烦 围手术期卒中危险因素 年龄70 既往脑血管病史： 颈动脉狭窄：50-99%单侧颈动脉狭窄，围手术期卒中3% 50-99%双侧颈动脉狭窄，围手术期卒中5% 颈动脉闭塞，围手术期卒中7-11% 停用抗栓药物 房颤：1601例围手术期脑梗死，房颤27%（房颤病史，新房颤） 术中低灌注：全麻、麻醉过深、血管顺应性下降、血压调节能力下降，造成脑组织灌注不足，脑血流对微栓子冲刷减弱，导致脑梗死。术中血压长时间下降〉20mmHg,较术前下降〉20%，术后并发症增加栓塞性卒中约50%发生在术后第一天 普通外科围手术期卒中发生率0.08-0.7% 围手术期卒中的管理 评估术前用药：利血平术前停药一周 抗血栓药物的使用 术前颈动脉超生检查 颈动脉血运重建：颈动脉支架植入术 内膜剥脱术 围手术期他汀治疗：降脂治疗降低脑卒中的发生 辛伐他汀40mg∕d 缺血性脑卒中发生率降低28% 普伐他汀使脑卒中发生率下降32%，老年组脑卒中发生率降低40% 围手术期卒中的识别 围手术期房颤的干预 脑卒中以预防为主 老年人降脂治疗注意事项 监测安全指标:(AST、ALT、CK)AST、ALT通过正常上限3倍需停药 肌病是严重的不良反应，可导致横纹肌溶解症，出现肌无力、肌痛等症状，难以与老年性骨、关结、肌肉疾病鉴别，需查CK（磷酸肌酸激酶） CK超过正常上限5倍需停药（瑞舒伐他汀） 围手术期卒中的识别 一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木。 一侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理解语言困难 双侧向一侧凝视 一侧或双眼视力丧失或模糊 眩晕伴呕吐 既往少见的严重头痛、呕吐 意识障碍或抽搐 围手术期房颤 的干预 发生高峰：术后第2-4天 术后新发房颤：4-6周自然消失 诱发因素：电解质紊乱，容量不足，心衰，感染。 措施:纠正水电解质平衡， 应用B受体阻滞剂，胺碘酮 抗凝治疗至恢复窦性节律后30天 低分子肝素治疗高危患者 围手术期抗凝：华法林 华法林半衰期36-42h，术前7天停用 停药5个半衰期消除95%（15天） 停用时间缩至最短 停用时低分子肝素作为过渡 停华法林未用肝素围手术期卒中0.6% 停华法林用肝素围手术期卒中0% 停用华法林的患者，如术前1-2天凝血酶原国际标准化比值（INR）仍 1.5,推荐给小剂量维生素K以使INR降至正常。 老年人围手术期高血压管理 老年人高血压特点 收缩压升高 80%以上单纯收缩性高血压 血压波动大，动脉弹性减退，顺应性下降， 压力感受器敏感性下降 易体位性低血压 易心衰，脑卒中 2011年美国心脏学会老年高血压治疗专家共识 无合并症老年人高血压目标：140/90mmHg 80岁以上收缩压目标：140-145mmHg 合并糖尿病，慢性肾病，冠心病，颈动脉疾病，外周动脉疾病，腹主动脉瘤血压目标：130/80mmHg 合并左心室功能不全者血压目标：120/80mmHg 80岁，一般状况好，能耐受降压，密切观察下血压130/80mmHg 稳定期脑血管病患者的目标血压140/90mmHg 伴双侧颈动脉狭窄≥70%， 降压慎重，收缩压于150mmHg，维持在150-160mmHg 围手术期高血压的管理 术前评估血压情况：减少术中出血，术后心脑血管意外 择期手术：130-150/80-90mmHg为宜，舒张65mmHg,100mmHg 择期手术BP180/100mmHg 取消 急诊手术BP180/110mmHg ，若推迟手术风险大于高血压，密切监测 B阻滞剂吸入麻醉时增加心脏抑制术前减量 防止低血压:重要脏器灌注不足 术前镇静和抗焦虑药 减轻疼痛，防止尿潴留，恶心呕吐，输液过量 生活方式改变能减少药物剂量 戒烟，减肥，减轻精神压力，限盐、限酒精，加强体育锻炼 围手术期高血压最危险并发症 心:动脉瘤破裂，心肌缺血，左心衰竭 脑：颅内出血，高血压脑病 15% 肾：肾缺血 10% 围手术期的心脏风险管理 围手术期的心脏风险评估 重视患者主诉，积极完善检查 大多数心肌梗死患者胸痛症状出现后4小时血清肌钙蛋白才开始升高，作为心肌梗死范围大小和坏死程度单位指标，每间隔6到8小时重复测定 术后积极改善贫血 防止便秘 接受药物支架置入的患者应该将非心脏手术延迟到术后