江苏《药品生产许可证》核发申请表.docVIP

附件2： 受理编号： 《药品生产许可证》申请表 填报企业： （公章） 所在地： 市 县 填报日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 江苏省食品药品监督管理局制 填 报 说 明 一、企业名称、注册地址、法定代表人、企业类型按工商行政管理部门核准的内容填写。 二、生产地址应按企业药品生产的实际地址填写，有一处以上生产地址的，按顺序依次填写生产地址和生产范围。例如： 企业名称：X X X X制药有限公司 注册地址：X X市X X区X X路X X号 1、生产地址：X X市X X区X X路X X号 生产范围：片剂、胶囊剂、颗粒剂、原料药（按品种填写） 2、生产地址：X X市X X经济技术开发区 生产范围：冻干粉针剂、大容量注射剂 三、固定资产计算单位：万元。生产能力计算单位：万瓶、万支、万片、万粒、万袋、吨等。 四、电话号码前标明所在地区长途电话区号。 五、《药品生产许可证》申请表填写一式三份，企业自留一份，省辖市药品监督管理局签章后留存一份，随同申请资料报江苏省食品药品监督管理局一份。申请表由江苏省食品药品监督管理局统一印制，申请者用钢笔或签字笔填写，内容准确完整，字迹清晰。申请资料应用A4幅面纸打印，附有目录。 六、受理编号和受理日期由江苏省食品药品监督管理局填写。 企 业 基 本 情 况 企业名称 注册地址 单位代码 注册地址邮编 企业类型 三资企业外方国别或地区 法定代表人 职称 所学专业 企业负责人 职称 所学专业 质量负责人 职称 所学专业 生产负责人 职称 所学专业 职工人数（人） 其中：技术人员 高级职称（人） 初中级职称（人） 本科以上学历（人） 中专、大专学历（人） 固定资产原值（万元） 固定资产净值（万元） 厂区占地面积（平方米） 建筑面积（平方米） 联系人 电话 传 真 e-mail 备注 生产地址和生产范围 序号 生产地址 生产范围 生产剂型和品种 车间面积 其中： 净化面积 生产剂型 年生产能力 拟生产 药品名称 拟执行 质量标准 保证声明 本申请表中所填内容及所附申报资料内容均真实无误。 法定代表人签名： 药品生产许可证审批记录 市级 药品 监督 管理 部门 审核 经办人： 年 月 日 处审核人： 年 月 日 局核准人： 年 月 日 省级 药品 监督 管理 部门 发证 审批 书面批准文件号： 公示日期： 许可证证号： 经办人： 年 月 日 处审核人： 年 月 日 局审批人： 年 月 日