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电视剧制作许可证(乙种)核发申请表
北京市广播电视局
行政许可申请表
申 请 人: ________
地 址: ________
法定代表人: ________
行政许可事项名称:电视剧制作许可证(乙种)核发
剧 名 长 度 分× 集 题 材 规划批准时间 是否更改剧名 原名: 制作机构 合作机构 编 剧 姓名 国籍(地区)
导 演 姓名 国籍 地区 制片人 制片主任 监制 出品人 发行单位 送审材料 题材规划立项批复 页 合同 页 编剧授权证明 页 故事梗概 页 合作制作协议书 页 其他 申请单位联系人 姓名 电话 传真 手机 剧
情
简
介
申
请
人
概
况
及
其
申
请
理
由
申请人盖章:
法定代表人:
年 月 日
2
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