外科基本问题之手术切口和引流管理.pptVIP

外科基本问题 之切口及引流管理 手术切口与换药 一、手术切口分类及愈合分级 根据创伤和外科手术中污染的可能性将切口分三类 Ⅰ类为无菌切口：非外伤性的、未感染的伤口；手术未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。 Ⅱ类为可能污染切口：手术时可能有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内伤口经过清创术缝合、新缝合的切口又再度切开者，都属此类 Ⅲ类为污染切口：临近感染区或组织直接暴露与感染物的切口，如化脓性阑尾炎手术、肠道坏死、局部有坏死组织的陈旧性伤口 愈合等级分为三级： 甲级为愈合优良，没有不良反应的初期愈合 乙级为愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓 丙级为切口化脓，是指切口化脓，需切开引流 对于个别分类确有困难的切口一般定为下一类：即不能确定为“Ⅰ”者以“Ⅱ”计，不能确定为“Ⅱ”者以“Ⅲ”计。 二、切口选择和处理 三、手术切开 切口选择原则：病变部位、血管神经走行、皮纹、关节功能、方便、视野暴露 切开技术： 一次完成 切口保护：大纱垫、治疗巾、贴膜，防止细菌、肿瘤污染，减少挫伤 切开器械：普通刀片、高频电刀 高频电刀操作简单和止血效果好，无限制地和不正确的使用电刀，加重组织的损伤，导致术后并发症的增加。如：切口愈合延迟、切口感染、脂肪液化和切口裂开、皮瓣坏死等 高频电刀致切口愈合不良的机制 局部高温作用:可达 200℃~1000℃，造成大量组织细胞的破坏，切口积液和愈合不良。 局部组织缺血:电流和热能会导致切缘组织的坏死、变性和血管闭塞，造成血液供应障碍，易发生感染。 有利于细菌的生长：高温造成大量的脂肪细胞破坏，使脂肪外溢，加上出现凝固性坏死组织，是细菌的良好培养基。 局部形成高渗状态: 脂肪细胞破坏后形成小分子物质，使切口处于高渗状态，促进皮下积液的形成，导致切口愈合不良。 正确使用电刀 使用普通刀片和电刀切口并发症无明显差别 控制性使用电刀，少用，电凝，控制电流量 但是，高电流量与低电流量的电凝相比 ,其切口并发症的发生率没有统计学的意义。 手术结束前认真清除切口游离脂肪组织，对于预防切口液化是有积极作用。 止血 完善的伤口止血，避免形成血清肿，减少伤口感染和切口裂开 止血方法：压迫止血、结扎、缝扎止血、电凝止血、药物止血（ 凝胶海绵、速避纱、纤维蛋白胶） 四、切口缝合 筋膜分层缝合和单层缝合 分层缝合：腹膜和白线、腹膜和后前鞘分层缝合 单层缝合：腹膜和白线、腹膜和腹直肌后前鞘单层连续缝合 单层缝合优点 手术时间缩短 抗张力增强，减少关腹时的腹膜撕裂，尤其对麻醉效果不好、老年人、极度肥胖病人 腹膜内侧面光滑，减少肠粘连 消除因分层缝合形成的残腔，减少局部液化、积液甚至感染的机会 皮下脂肪层缝合 传统观点：彻底止血，严密缝合，不留死腔 缺点：脂肪坏死，缝线异物，脂肪出血 脂肪层经受操作及缝线异物刺激容易液化 脂肪不缝合是切实可行的。 理论基础：①按照原解剖层次愈合; ②消除缝线异物，防止缝线感染； ③没有丝线牵拉刺激，自觉症状减轻。 优点：手术时间短，脂肪液化少，切口愈合后皮肤美观 更应彻底止血，保持伤口干燥 腹带加压包扎下腹部，边包扎边将下腹两侧脂肪向正中伤口方向推送，尽量使伤口两侧脂肪对合 皮肤缝合 传统方法：单纯间断缝合 优点：皮肤对合良好，经济 缺点：缝线反应，硬结、斑痕，“蜈蚣腿”样瘢痕 皮肤缝合方法改进 纤维蛋白粘合剂，生物粘合剂 皮内缝合 皮肤缝合器 创口贴拉合伤口 缝皮注意事项 应用时对合整齐严紧，止血彻底，涂胶均匀。不适于皮内缝合和生物胶粘合者： 切口张力大或关节活动部位； 感染伤口或污染严重的切口； 疤痕部位的伤口； 过度肥胖者； 切口不规整者。 五、切口包扎和敷料 敷料包扎主要作用：隔绝创面、防止污染、止血、止痛、避免机械性损伤和安抚等 创面敷料：包括传统敷料和新型敷料 手术伤口暴露的可行性 无菌观念和操作技术造成的内源性污染是术后伤口感染的主要因素 已经闭合的伤口则细菌入侵的侵袭力大为下降 术后24~48小时切口处血浆纤维蛋白凝固填充创腔 ，伤口表面完全上皮化,有一定的抗张强度，细菌不能入侵 临床观察发现伤口感染都是在皮下组织最先出现 伤口暴露优点 创面干燥，减少细菌繁殖，尤其是在炎热的夏季，