4缺血性卒中发生ACS的抗血小板治疗20140305概述.pptxVIP

缺血性卒中(IS) 发生ACS的抗血小板治疗 内容 IS患者抗血小板治疗现状 IS发生ACS后的临床特点及抗血小板治疗的调整策略 IS患者的抗血小板治疗以单药治疗为主 中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2010 2011 美国 AHA/ASA缺血性卒中患者二级预防指南 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50～325mg/d)都可以作为首选药物（I级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（ I级推荐，A级证据） 2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）： 154－160 Furie KL, et al. Stroke. 2011;42(1):227-76 阿司匹林单药(50-325mg/d)(I,A)、阿司匹林25mg联合双嘧达莫200mg一日两次(I,B)和氯吡格雷75mg/d单药(IIa,B)都可以作为起始治疗。抗血小板药物的选择应该基于患者危险因素、花费、耐受性和其它临床特点来个体化。 在氯吡格雷基础上加用阿司匹林导致出血风险增加，因此不推荐用于缺血性卒中或TIA 后的常规二级预防 IS患者长期采用双联抗血小板治疗导致的出血风险远甚于获益 Diener HC, et al. Lancet 2004; 364: 331–37 氯吡格雷基础上加阿司匹林 获益 减少卒中/心梗 /死亡/再入院 风险 出血增多(威胁生命的出血) 100% 6% 联合治疗风险/获益比 15.7% vs.16.7% P=0.244 2.6% vs.1.3% P0.0001 对于合并ACS的IS患者，中国指南也推荐双抗 “不推荐常规应用双重抗血小板药物（I级推荐，A级证据）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛、无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（ I级推荐，A级证据）” 2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010；43（2）： 154－160 IS患者发生ACS后，疾病特点如何？如何调整抗血小板治疗？ 临床上存在3种不同情景 IS患者溶栓治疗后数小时内发生ACS IS患者院内发生ACS IS患者急性期后发生ACS 情景1 IS溶栓治疗后数小时内发生ACS 例如：脑梗发病后3小时内入院，进行溶栓， 1小时后突发心梗 情景1 IS患者溶栓治疗后数小时内突发心梗的案例较少，且原因目前并不十分清楚 Mehdiratta M, Murphy C, Al-Harthi A, et al. Can J Neurol Sci. 2007;34(4):417-20. 女性，65岁，因“突发左肢无力”被送至急诊室。 诊断：原因不明的右MCA卒中综合征。 基线ECG无缺血表现。肌钙蛋白T小于0.1。 治疗：卒中发作120分钟时接受IV tPA。 IV tPA治疗15分钟后，患者突然丧志知觉并且呼吸困难。血压为67/43，心律43。头领CT扫描未发现出血。 ECG示ST段抬高。24小时时cTnT升高至35.07。 诊断：急性下壁心肌梗死。 患者仅接受阿司匹林治疗。 UCG：心尖部1X1厘米的血栓。 MCA=大脑中动脉 病例报道 情景1 根据已报道的一些病例分析和临床研究： 相当数量IS/TIA患者存在心腔内血栓，可能是导致MI的根源 IS溶栓治疗可能改变血栓大小而导致异位 此类患者多为院内死亡，对于有效的治疗措施，目前尚不明确 N 心腔内血栓 n(%) 无心腔内血栓 n(%) 总体IS/TIA患者 151 40 (26%) 111 (74%) 无房颤者 125 29 (23%) 96 (77%) 有房颤者 26 11 (42%) 15 (58%) Sen S, Laowatana S, Lima J, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75(10):1421-5. Garg A, Yaduvanshi A, Mohindra KD. Neurol India. 2010;58(1):112-4. 情景2 IS患者院内发生ACS 例如：脑梗发病3天，住院期间再次发生心梗 情景2 IS急性期的患者使用双抗可能会导致致命的颅内出血，而ACS又需要迫切使用双抗降低再缺血风险，因此临床往往陷入两难境地。 如何综合评估患者的缺血和出血风险，合理选择单抗or双抗？ 单抗的考量因素 IS急性期的出血转化风险 双抗的考量因素 ACS急性期缺血风险以及双抗带来的获益 部分IS患者急性期短期也可使用双抗 情景2 IS急性期的患者使用双抗可能会导致致命的颅内出血，而ACS又需要迫切使用双抗降低再缺血风险，因此