紧张症的护理查房要点分析.ppt

紧张状态的护理 一、病史回顾 二、相关知识 三、护理诊断及措施 四、健康教育 一、病史回顾 姓名：丁冠华 床号：096 性别：男 年龄：18岁 因情感冷淡，多疑眠差，冲动毁物，自伤等4年余，突发冲动1天于2016年3月15日由家属第三次送至我院治疗 初步诊断为： 1、精神分裂症；2、紧张状态。 3-16 17:23 患者行MECT治疗，于9:50安返病房，测体温37.1℃，余正常。约束于气垫床，接触欠合作，时自语，表现紧张，全身发抖。本班协助小便数次，尿床一次。15:00测体温37.1℃，脉搏110次/分，血压160/80mmHg。中餐拒食，晚餐进食1/3份面条及200ml牛奶。 二、相关知识 定义： 紧张状态为张弛自调节障碍，是一种症状或病 理状态，是病因造成的结果，而不是患病的原因。 1、 紧迫感 2 、负担感 3、 效率下降感 4 、精神功能下降感 三、护理问题及措施 P1 有暴力行为的危险：与情绪的不稳定、易激惹，失去正常的社会控制能力有关； P2 有皮肤完整性受损的危险：与出汗多及长期卧床有关； P3 体温过高：与炎性感染有关； P4 营养失调 低于机体需要量：与摄入食物困难有关； P5 睡眠形态紊乱：与紧张、害怕有关； P6 有感染的危险：与机体抵抗力下降有关； P7 生活自理缺陷：与认知受损有关； P8 个人应对无效：与自知力丧失、缺乏相关知识有关； P9 潜在并发症：水电解质紊乱、酸碱失衡 P1 1、提供安全和安静的病房环境，减少诱发因素，减少环境的刺激作用 2、管理好病室内的危险物品，去除环境中的安全隐患 3、加强与病人的沟通，与病人建立信任的护患关系，做好心理护理分散冲动意念，允许病人有哭泣、纠缠等情绪的发泄行为 4、置于工作人员的视线内，遵医嘱及时调整治疗方案，加强精神症状的控制，必要时专人看护或予保护性约束。 P2 1、保持床铺平整，清洁干燥无渣屑 2、保持皮肤清洁干燥：①出汗较多及大小便污染后要随时更换，防止汗、尿、粪浸渍。 ②对易出汗的部位，可用滑石粉和爽身粉涂抹 3、避免局部长期受压：一般白天1-2小时翻身一次，有条件可使用气垫床 4、防止摩擦力和剪切力损伤皮肤：为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体避免拖、拉、拽等动作 5、定时为患者按摩受压处部位：用50%酒精或红花酒按摩，以改善局部血液循环，促进静脉回流 P3 1、监测体温，对高热病人应每隔4小时一次并记录；注意观察发热的临床过程、伴随症状及治疗效果等，如病人的面色、脉搏、呼吸、血压及出汗等体征，一旦发现生命体征有异常及时告知医生 2、为病人提供温度适宜、安静舒适的室内环境，嘱病人卧床休息以减少能量消耗 3、保暖：体温上升期，病人如伴寒战，应及时调节室温，注意保暖 P4 1、提高饭菜质量，根据患者的喜好提供食物，刺激患者的食欲，并耐心劝解患者帮助其进食 2、协助病人多饮水，以补充大量消耗的水分，促进代谢产物的排出 3、对拒绝进食或进食差的病人，遵医嘱给予补液支持治疗，以补充水分、电解质和营养物质 P5 1、评估导致病人睡眠型态紊乱的具体原因及病人的睡眠型态，监测病人具体睡眠时数。 2、尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素：①如治疗躯体、精神不适和疾病。②及时妥善处理好病人的排泄问题。③协助医生调整影响睡眠规律的药物种类、剂量或给药时间。④夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。 3、通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、紧张、及恐惧程度，必要时使用镇定药物，如地西泮。 P6 1、给予病人高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，必要时予补液提高机体抵抗力。 2、经常给病人进行翻身拍背，及时清除痰液及口腔分泌物，预防肺部感染 3、预防用药：合理使用抗生素，以预防和控制感染。 4、定期监测血常规及生化，了解机体状况，及时对症处理。 P7P8 1、协助病人入浴、排泄、起居、饮食等生活护理。 2、给予心理护理，鼓励病人减轻紧张情绪，适应新的环境。 3、 向患者介绍疾病的相关知识，鼓励患者正确认识疾病、对待疾病，梳理战胜疾病的信心，积极配合治疗及护理。 4、改善环境对病人的不良影响，尽量排除其他病人的不良干扰，满足病人的合理需求。 P9 1、出现低钾血症时，去除引起低血钾原因，在补钾过程要预防高血钾症。 2、维持血钙在正常值内。 3、给予大量维生素及神经营养物质，如给予三磷酸腺苷、辅酶A等。 4、谨慎应用精神药物，要注意避免