郝志华课件-河北省健康服务业协会.pptVIP

规范书写不同种类体检的总检报告 河北省人民医院体检中心 郝志华 主检医生的岗位职责 一、各检查科室健康体检医疗质量的监督和管理，发现问题后及时与相关科室沟通了解情况并向上级反馈。 二、监督和检查各项体检数据的准确性、可靠性、及时性和完整性，及时督促各科室上传录入结果。 三、监督健康体检各环节的流程进展，确保受检者在体检完成后在约定的时间内取得体检报告。 四、负责汇集各项体检数据和各检查科室医生意见，进行甄选、汇总、分析并出具科学合理的总检报告。 主检医生的岗位职责 五、及时将各科室上报的高危异常指标通知到体检者，并负责组织实施和监督登记随访工作并记录。 六、组织疑难报告讨论和会诊。 七、负责出具团体体检汇总分析报告，监督体检数据统计的准确性、可靠性。 八、负责检后咨询及教育工作。 九、负责健康体检医师的业务指导和专业培训。 合格的主检医生 由治疗型专家，学会转变成预防型专家，要掌握各种常见慢性疾病的预防知识。 熟悉健康体检流程，掌握各科健康体检项目、检验结果及临床意义。 不断学习有关健康体检及相关医学专业知识，掌握先进的医学技术和医学理论进展情况。 学会把握良好的语言技巧，认真把握好文字技巧，尽量做到：建议真诚、组词巧妙、语言简练、重点突出 常见的体检种类 健康康体检 公务员招录体检 职业健康体检 征兵体检 中小学生健康体检 出国、出入镜体检 驾驶员体检 学生入学体检 入职体检 特殊行业从业人员（如食品、托幼、酒店服务业等工作人员）体检 一、健康体检 定义 报告的重要性 报告的分类、主要内容 体检报告书写的指导原则 如何书写总检报告 健康体检：定义 健康体检是指通过医学手段和方法对受检者进行身体检查，了解受检者健康状况、早期发现疾病线索和健康隐患的诊疗行为。 健康体检：报告的重要性 是受检者在完成了一系列检查后得到的最终结果。 是对体检数据的归纳整理，客观全面而又重点突出地反映受检者身体状况。 是建立健康档案，进行健康管理的基础和关键步骤。 体现了体检机构及主检医师的水平。 健康体检：报告的分类、主要内容 个人体检报告 封面 体检者基本信息 各项体检项目的检查结果 总检报告 ：总检结论 、防治建议 团体体检汇总分析报告 参检员工的人群特点 参检员工总体健康状况分析 各类多发疾病和异常阳性结果情况分析 可疑重大阳性结果情况分析 常见体检异常指标的意义及健康指导建议 如可能可和历次体检结果做对比 针对该单位参检人员健康情况提出改善指导建议 健康体检：体检报告书写的指导原则 规范化原则 综合性原则 指导性原则 共享性原则 健康体检：体检报告书写的指导原则 规范化原则 卫生部颁布的《健康体检管理暂行规定》中明确规定健康体检报告属于病案范畴，健康体检报告及其表格的设定、书写质量和签署审核都必须遵从临床医学的相关规定，按照卫生部下发的《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范（试行）》执行。 健康体检：体检报告书写的指导原则 综合性原则 健康体检报告不是对各项检查的阳性结果的汇总罗列，应把受检者作为一个统一的有机整体，对其检查出的各项异常进行综合分析，结合既往病史和体检资料，从而得出准确判断和正确评价。 健康体检：体检报告书写的指导原则 指导性原则 受检者到医疗机构寻求健康体检服务是为了解和改善健康问题，这就要求健康体检报告不仅具有客观、真实、准确、完整、规范的性质，还要深入浅出、通俗易懂，对受检者起到健康评价和健康指导的作用。 健康体检：体检报告书写的指导原则 共享性原则 随着信息化技术和管理的发展，已使医疗资源的共享成为可能。健康体检报告应逐步实现标准化，为体检机构之间、体检机构与医疗机构之间的信息共享打下良好的基础。 健康体检：如何书写总检报告 总检结论标题应为体检结论、结果提示或分析等而不是临床写病历所用的诊断。 健康体检：如何书写总检报告 个人病史资料的利用，此部分为体检者个人提供的，资料供参考，因不能保证体检者所提供的信息完全准确，一般不作为体检的结论用，但对体检者提供的既往史，在体检结论中可用XXX病史表示，有一部分可以结合检查情况给出某些疾病的诊断。 健康体检：如何书写总检报告 总检结论原则上应在尊重各科室小结的基础上做出，在不改变各科室小结本意的条件下可做一定的修改。 健康体检：如何书写总检报告 总检结论要有科学的整合性。 健康体检：如何书写总检报告 总检结论要有一定的排列顺序。应按照疾病或异常结果的急缓轻重顺序排列。 重症疾病 重点疑诊诊断或重大阳性检查结果 已确诊并需临床治疗的疾病 其他阳性检查结果 需要复查或复检的 需要定期复查的 健康体检：如何书写总检报告 总检结论中的防治意见要符合医学常识并且通俗易懂，尽可能不用那种晦涩难懂的医学术语，对