盐酸阿罗洛尔-中青年心内科汇编.ppt

当前的策略是可以早期使用联合方案，而且不局限于低剂量联合，可以根据具体情况决定是否起始即使用高剂量或者固定复方片剂。固定复方片剂可提高患者服药依从性，因此更受青睐。新指南将允许医生更早使用联合治疗方案。 药物治疗的选择 新版指南再次强调五大类降压药物（利尿剂、β阻滞剂、CCB、ACEI及ARB）均被推荐用做降压起始及维持治疗用药。某些特殊人群可以出于研究的循证证据或更有效的改善靶器官损害而优先选择某些降压药物。 Implication：指南再次强调五大类降压药物在降压疗效及总体CV保护方面差别不大。特殊人群的药物选择要依据在这个人群中的循证证据，而并非机制。指南再次指出替米沙坦所宣传的PPAR激活效应未得到证实，因为在ONTARGET研究中NOD的发生率与雷米普利相当。（表明同一类别药物的区分主要基于循证而非机制） * JNC8指南而是仅限定于根据随机对照试验(randomizedcontrolled trial,RCT) 证据。回顾证据时未纳入观察性研究、系统性综述、荟萃分析等资料，而这些资料对于指导临床实践同样具有重要意义 JNC8并不是一个综合性指南，并没有包括流行病学资料，也没有强调心血管危险评估等，而是被受限在为了回答３个特殊问题的范围内。新指南回顾的文献只纳入涉及高血压患者的RCT，而不纳入涉及心血管高危患者的RCT JNC8名为循证指南, 但在９条推荐意见中多数都是专家共识。这说明，目前并没有足够的循证证据来解决高血压治疗临床实践中的所有问题。 新指南也没有提到对人群进行风险评估。这使得新指南无法回答一些问题，例如，合并危险因素的正常高值血压人群是否需要降压。 * 尽管工作组未推荐β 受体阻滞剂作为高血压的初始用药以及α 受体阻滞剂也未被推荐作为初始用药，但是下述药物与JNC8部分推荐的4 类药物之间没有较好的RCT 研究比较，包括α1/β 受体阻滞剂、具有血管扩张作用的β 受体阻滞剂等，因此这些药物不被推荐为一线用药。 本指南未回顾在特殊非高血压人群（如冠心病或心力衰竭）中进行的RCTs，因此在这些患者应用推荐 应慎重。 * 但该研究只针对高血压伴左室肥厚的55 至80 岁患者，因此不应轻易推广至所有高血压人群。 该研究选择的β受体阻滞剂为阿替洛尔，而阿替洛尔不能代表所有的β受体阻滞剂 多项大规模临床研究如UKPDS、CAPP、STOP-2 都证明了β受体阻滞剂降压疗效确定，具明确的心血管保护作用。 β受体阻滞剂用于治疗慢性心衰的历史已逾50余年，通过降低交感神经系统张力、对抗交感神经系统的过度激活、抑制RASS 系统的激活发挥降压作用；同时能减少心律失常、改善心肌重构、提高室颤阈值及预防猝死等，具有全面的心血管保护作用 与JNC8 指南不同，2013ESH 指南不建议按照传统方式将降压药物分为一线、二线、三线的顺序应用，而应根据合并症或并发症等选择恰当治疗，因此并未将β受体阻滞剂排除在主要用药选择范围之外。 * 交感神经系统过度激活是导致原发性高血压患者血压升高的重要机制之一。。 β 受体阻滞剂降低血压的作用机理，主要表现在对心脏β 受体的阻滞、对中枢神经的作用及对肾素和血管紧张素系统的抑制等几个方面。 当心脏的β 受体阻滞后，心率降低、心肌收缩力减弱、心输出量减少、心肌耗氧降低、房室传导时间延长，从而降低血压。 β 受体阻滞剂可以直接作用于中枢神经系统的β 受体，使其兴奋神经元活动减弱，减少交感神经冲动的传出，起到降压作用。 肾脏近球旁细胞的β 受体兴奋，可促进肾素分泌，通过肾素血管紧张素系统的作用，使血压升高，而β 受阻滞剂在阻滞β 受体后，肾素分泌会减少，从而发挥降压作用。 β 受体阻滞剂能够通过多个途径对血压进行调节发挥降压作用，此外还具有改善心肌重构、减少心律失常、提高心室颤动阈值及预防猝死等多项有益于心血管保护的作用。 因此，β 受体阻滞剂用于高血压的治疗有重要意义 * 《β 受体阻滞剂在高血压应用中的中国专家指导建议》仍推荐高血压伴交感活性增高及心率偏快的中青年、高血压伴冠心病或心衰、高血压合并房颤心室率快者优先推荐使用β受体阻滞剂。 而对伴有严重肥胖的代谢综合征或糖尿病的高血压患者建议在监测血糖、血脂的情况下选择β受体阻滞剂。 * * 2013 年我国专家结合各国指南及我国特色提出β 受体阻滞剂的几点临床指导建议： ①高血压伴交感活性增高及心率偏快（静息心率＞ 70 次/ 分）的中青年、高血压伴冠心病或心力衰竭、高血压合并心房颤动（心室率快者）患者优先推荐使用β 受体阻滞剂；②在使用β 受体阻滞剂时应监测血糖、血脂，定期进行血压和心率达标的评估，以最大限度地保证患者使用的依从性和安全性 ③常规使用β受体阻滞剂血压未达标，而心率仍＞ 70次/ 分的高血压患者可加大β 受体阻滞剂剂量，有利于血压