镇痛与姑息20151128绪论.pptx

早期充分镇痛在姑息治疗的作用 河南省人民医院肿瘤内科 罗执芬 2015年度死亡质量指数全球姑息治疗排名 姑息与医疗环境（权重 20%，含 4 项指标） 人力资源（权重 20%，含 5 项指标） 医疗护理的可负担程度（权重 20%，含3项指标） 护理质量（权重 30%，含 6 项指标） 公众参与（权重 10%，含 2 项指标） 经济学人智库报告 死亡质量指数衡量了80个国家可向成人提供的姑息治疗的质量 Lancet Oncol 2015 Published Online October 16, 2015 ‘中国社会对姑息治疗的接纳一直很缓慢’ 中国—日益提高的姑息治疗意识 中国社会大多数医疗资源都集中在治愈性治疗上 ; 公众的姑息治疗意识和姑息治疗的供应依然有限。 没有国家战略或指导方针； 阿片类药物的使用和供应有限； 医患沟通不佳。 国家补贴并未完全覆盖治疗成本，需要患者个人承担。 最近出现了一些政府政策上的转变，主要发生在市级层面，这预示着临终关怀服务可能会得到更多政府支持和投资。 众多的姑息治疗指南和专著 大部分姑息治疗的指南的专著都是国外学者所著 我国鲜有佳作 NCCN 姑息治疗的定义 姑息治疗是一个有宗旨、有组织、高度机构化的为绝症或衰竭性疾病患者提供治疗的系统。 它以患者和家人为中心，重点治疗疼痛以及其他不适症状，并根据患者/家人的需求、价值观、信仰和文化背景提供心理和精神治疗。 不管疾病处于何种阶段或是否存在其他治疗，姑息治疗的目的是预防和缓解痛苦，让患者及家人享有最佳生命质量。 姑息治疗可以和延长生命的治疗同时实施，在一定阶段，也可以是主要治疗手段。 姑息治疗之我见 姑息治疗的内容 对症处理 预防 姑息治疗的范围 躯体痛苦 心理 姑息治疗的时间 终末期 全过程 姑息治疗的对象 患者 家人 姑息治疗的实施 医护人员 社会工作者 抗肿瘤治疗效益/风险 肿瘤的自然病程 进一步治疗的可能反应 抗肿瘤治疗对患者及家属的意义 对重要脏器的损伤 患者的行为评分 有无严重的共患病 抗肿瘤治疗（见PAL-8) 常见症状的处理 疼痛 呼吸困难 厌食/恶液质 恶心/呕吐 便秘 恶性肠梗阻 乏力/虚弱/衰竭 失眠/镇静 谵妄 呼吸困难的处理（见PAL-10) 疼痛处理措施（见PAL-9) 恶心/呕吐的处理（见PAL-14) 见NCCN肿瘤相关乏力指南 便秘的处理措施（见PAL-16) 谵妄的处理（见PAL-20) 失眠/镇静处理措施（见PAL-19) 厌食/恶液质的处理（见PAL-12) 恶性肠梗阻的处理（见PAL-17) 心理问题 心理/精神 抑郁/焦虑 精神或现实的危机 社会支持问题 家庭 社区 资源利用问题 经济状况 见NCCN Distress处理指南 支持/资源利用处理措施 （见PLA-22) 姑息治疗评估 PAL-4 疼痛是肿瘤患者最常见的临床症状 成人癌痛的规范化治疗 全面规范评估 快速滴定 爆发痛的处理 神经病理性疼痛的处理 阿片类药物不良反应的管理 …… 疼痛治疗指数（PMI）是评价医疗机构止痛治疗质量水平的重要指标 疼痛未控制现象在经济不发达国家、非肿瘤及姑息治疗专科，癌痛治疗不足的情况更为普遍。 约1/3癌痛患者未接受与他们疼痛程度相符的止痛药物治疗。 中国、印度、俄罗斯三国及经济不发达国家地区约2/3癌痛患者止痛治疗不足。 ?J Clin Oncol. 2014 Dec20;32(36):4149-54. 早期充分镇痛的重要性 疼痛是一种常见和可治的癌症症状 ~ 25-30% 经历剧烈疼痛 Stage of cancer Pargeon et al. Pain Symptom Manage 1999;18:358-368. 疼痛是一个延续的过程急性疼痛可以发展为慢性疼痛 急性疼痛：如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛，应“超前镇痛”，防止神经敏化 慢性疼痛：“是一类疾病”，应及早治疗，防止神经敏化，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛 疼痛是一个延续的过程 1月 ≥1月 3月 ≥3月 损伤刺激 修复 急性疼痛 亚急性疼痛 慢性疼痛 神经敏化：组织损伤引起疼痛反应放大 患者的“刺激-疼痛强度曲线”左移， 痛阈降低，主要表现为痛觉过敏和触诱发痛 对非伤害性刺激引发伤害性反应 即正常非疼痛刺激诱发的疼痛感觉 对伤害性刺激敏感性增强和反应阈值降低 即正常疼痛刺激诱发更加强烈的疼痛感觉 原来不会引发疼痛的轻度刺激会引发疼痛 原来引发轻度疼痛的刺激会引发中重度疼痛 ? 急性痛和慢性痛的细胞机制 癌痛不仅仅是 “痛” 身体负担