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再议双侧额叶脑挫裂伤
主讲人:王君升
现状
双额脑挫裂伤是较为常见的颅脑损伤,但也是一种严重的颅脑损伤,其损伤机制复杂,伤后早期病情较轻,但常常突然病情加重,且手术时机不易捕捉,死亡率高[1],是神经外科的一大难题。
据报道双额叶脑挫裂伤发病率占颅脑创伤的2.19%,病死率确高达21.7%。
受伤机制
直接损伤:额部着力,额骨变形或骨折,造成附近额叶脑组织挫伤。
间接损伤:(对冲性损伤)前额叶底部解剖结构特殊,前颅底凹凸不平,鸡冠、大脑镰和蝶骨嵴等十分锐利,外伤时由于脑组织的移位与其撞击,因而容易受伤。
成角及旋转加减速运动产生的剪切力造成的弥漫性轴索损伤 。
临床表现
临床早期症状不明显,多数神志清楚,GCS评分>12分,可表现为颈部抵抗,或视乳头水肿
早期精神症状明显,以兴奋、躁动、自控能力差为主)。
病情恶化突然且迅速, 病人均为持续烦躁,在数分钟内昏迷加深、双侧瞳孔散大、呼吸、心跳骤停停止,呈现典型的枕骨大孔疝的表现。
机制:受伤当 时和脑水肿早期,尚未对脑干觉醒中枢和动眼
神经形成压迫,从而不会表现出严重的意识障碍和瞳
孔变化。
影像学特点(CT典型表现)
双额叶尤其是额底部不规则的点、片状低密度影,内有斑点状或星芒状高密度影,伴SAH。甚至部分患者早期对冲性脑挫裂伤灶不明显或阴性。
影像学特点(CT典型表现)
24h后,脑挫裂伤区脑水肿明显,占位效应明显,侧脑室额角受压,脑池改变(基底池、环池、四叠体池、鞍上池变小或消失),但中线结构移位不明显。
影像学特点(CT典型表现)
甚至24h内,头CT表现为弥漫性脑组织肿胀,整个大脑组织低密度影。(DAI)
病理生理机制
枕部着力对冲伤 双额脑挫裂伤 血脑屏障受损、破坏致血管源性脑水肿/局部缺氧局部CO2和酸性代谢产物蓄积致急性脑血管扩张、细胞性脑水肿 脑肿胀 ICP升高 脑池受压或消失致CSF循环障碍 脑组织受压
侧裂、大脑前动脉受压 脑组织缺血缺氧加重脑水
肿 恶性循环ICP升高 额叶前方外侧颅骨内侧大脑
镰 向后、下沿脑中轴传递,下丘脑损伤致渗透性脑水
肿 ICP升高 丘脑、脑干移位(脑中心疝) 呼吸
心跳骤停。
脑中心疝
定义:幕上占位性病变压迫脑中线结构,并使之移位,疝出,由此产生临床症状有顺序性变化的一组综合征。 Plum把脑中心疝的症状变化分为四期:间脑期、中脑-桥脑上部期、桥脑下部-延髓上部期、延髓期
Plum把脑中心疝的症状变化分为四期:
间脑期:淡漠嗜睡 ,呼吸不规则,双侧瞳孔缩小,四肢肌张
力高,病理反射阳性。
中脑-桥脑上部期:浅昏迷,中枢性过度呼吸,瞳孔大小正光
常反射迟钝和消失,去脑强直发作,头眼反射存在。
桥脑下部-延髓上部期:中、深昏迷,呼吸快而浅,瞳孔对光
反射消失,四肢迟缓性瘫痪,头眼反射消失。
延髓期:深昏迷,呼吸极不规则,或趋停止,双瞳散大,头眼
反射消失,四肢迟缓性瘫痪。
文献证实:脑疝的前期或间脑期积极手术减压是提高患者存
活率的关键。
手术时机
意识障碍加深,由清醒转为烦躁,加强脱水后无改善者。
GCS评分下降,特别是GCS评分<10分,加强脱水治疗无改善者。
CT复查脑水肿加重或出血增多,双侧额角受压变形,环池消失者。
患者昏迷,瞳孔改变者。
ICP持续在25mmHg以上,甘露醇脱水后不下降者。
视力下降,视野缺损,应果断开颅手术。
冠状切口双额骨瓣:双额挫裂伤+水肿明显
半冠状切口单侧骨瓣:仅一侧额叶挫裂伤+水肿+出血
?”形切口一侧额颞骨瓣:合并一侧颞叶损伤或SDH
文献证实:双额平衡减压能有效降低颅内压,避免因单侧减压引起的中线结构移位和镰下疝的发生,提高患者手术后的生活
质量。
手术方式
间脑期
双侧瞳孔显著缩小.而光反应及头眼反射存在。是由丘脑下部的腹外侧核受压抑制所致。而较早出现呼吸改变或不规则(陈一施呼吸),是由于半球深部及间脑受压使大脑半球调节呼吸作用丧失。完全依靠血中二氧化碳浓度的刺激作用于呼吸中枢来调整节律。四肢肌张力增高.病理反射阳性.主要因内囊纤维受压损害所致。
额底额极部脑组织的
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