文山州中医医院病人入院评估表汇总.docVIP

文山州中医医院病人入院评估表 科别 病室 床号 住院号 姓名 性别 男 女 年龄 职业 民族 籍贯 婚姻 嗜好 发病节气 文化程度 住址 联系人 电话 病情：轻 中 重 危 入院方式：步行、扶行、轮椅、担架 入院诊断：中医 精癃 证型： 肾气亏虚 西医 前列腺增生 入院时间 记录时间 通知医师时间 主诉： 过敏史：无 有（药物、食物） 家庭史：无 有 高血压 冠心病 糖尿病 癫痫 传染病 遗传病 其它 四诊检查：体温 脉搏 呼吸 血压 体重 一、望诊： 望神：有神 萎靡 倦怠 烦燥 嗜睡 昏迷 恍惚 谵妄 其它 形体：正常 肥胖 消瘦 其它 情志：开朗 忧虑 易怒 恐惧 悲观 忌虑 其它 形态：体态自然 步履蹒跚 半身不遂 倦卧 不得平卧 其它 面色：如常 红润 晃白 苍白 萎黄 潮红 黯黑 青紫 其它 皮肤：色泽 正常 黄染 红斑 紫绀 潮红 干燥 其它 完整性：完整 丘疹 出血点 斑渍 痈疖 水肿 其它 呼吸：均匀 气短 喘息 端坐呼吸 喉中痰鸣 其它 咳嗽：无 有：咳嗽痰多 咳嗽痰少 干咳无痰 咳嗽阵作 咳甚则喘 其它 咳痰：无 有：痰量 痰黄 痰白 粉红色 泡沫痰 铁锈色泡沫痰 粘稠 稀薄 舌苔：薄白 薄黄 腻腐 白腻 黄腻 黑苔 花剥 水滑苔 干燥 染苔 少苔 无苔 舌质：淡红 红 淡白 红降 青紫 舌边尖红 齿痕 淡 裂纹 其它 闻诊 声音：正常 音哑 失音 谵语 呃逆 呻呤 语音低微 喘息气粗 咳声无力或音浊 气味：无 有（秽臭 腥臭 其它 ） 问诊： 寒热：无 恶寒 发热 炬热 潮热 壮热 汗：无汗 微汗 有汗 自汗 盗汗 大汗 头汗 手足汗 半身汗 感知：疼痛 瘙痒 麻木 部位 性质 发作时间 听力：正常 下降 耳呜 耳聋（右 左 双侧）辅助设备：助听器 视力：无障碍 下降 白内障 青光眼 失明（右 左 双侧）辅助设备：眼镜 口渴：不渴 口渴欲饮 渴不欲饮 睡眠：正常 夜难入寝 夜梦纷云 易醒 早醒 辅助用药 饮食：食欲：饮食如常 纳食不香 食少纳呆 肌不欲食 食后作胀 多食善肌 厌油腻 吞咽困难：无 有 恶心呕吐：无 有（色黄味苦 酸臭秽浊 清稀无味 其它 ） 大便：正常 溏薄 干燥 秘结 柏油便 便中带血 完谷不化 大便失禁 造瘘口 小便：正常 清长 短奇 浑浊 尿中带血 淋漓不尽 尿失禁 留置尿管 膀胱造瘘 切诊： 脉：浮 沉 迟 数 弦 滑 涩 洪 细 结代 其它 脘腹：正常 胀满 腹痛喜按 腹痛拒按 其它 辨证： 病因：外感六淫（风 寒 暑 湿 燥 火）内伤七情（喜 怒 忧 思 悲 恐 惊） 病位：心 肝 脾 肺 肾 小肠 胆 胃 大肠 膀胱 经络 其它 病性：风 寒 暑 湿 燥 火 气滞 血瘀 痰饮 血虚 阴虚 气虚 阳虚 其它 护理诊断： 1、排尿形态异常 与膀胱出口梗阻、逼尿肌受损、留置尿管和手术刺激有关 2、疼痛 与逼尿肌功能不稳定、导管刺激、血块堵塞冲洗管引起的膀胱痉挛有关 3、潜在并发症： TUR综合征、尿频、尿失禁、出血 4、焦虑 与担心预后有关 5、知识缺乏：缺乏该疾病的预防和保健知识 护理措施： 保持尿液排出通畅，观察排尿情况，注意排尿次数，尤其是夜尿次数，有尿潴留时，让病人听流水声或用温水冲洗会阴部，诱导排尿，仍不能解出小便时遵医嘱留置导尿。 缓解疼痛，让病人看电视、听音乐等转移注意力，疼痛难忍时遵医嘱给药予止痛治疗。 加强巡视，一旦出现TUR综合征，立即报告医生，配合抢救，指导病人术后