急性脑梗塞(临床路径)概念.doc

脑梗死（急性期）非溶栓治疗临床路径 适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD10：I63.9） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院天数 病区 住院第1天 日期 诊 疗 工 作 □询问病史及体格检查 □进行NIHSS评分 □筛查能否溶栓治疗 □开出辅助检查项目 □追访检查结果 □阅读CT扫描结果，排除脑出血 □做出初步诊断 □向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案 □选择以下治疗方案 （1）抗凝治疗□（栓塞性梗死首选） 适应症：房颤、有再栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄。 禁忌症：①NIHSS评分15； ②头颅CT有出血，有大面积缺血性脑梗死征象； ③APTT、INR、或血小板计数超过正常范围。 （2）降纤治疗□ （3）抗血小板治疗□ □完成首次病程记录和“大病历” 医 嘱 非溶栓 选择1种治疗方法 □抗血小板□ □抗凝□ □降纤□ □抗凝+抗血小板□ 长期医嘱： □神内 级护理□ 饮食 普食□ 流食□ 半流食□ 低盐低脂饮食□ 糖尿病饮食□ 管饲饮食□（非蛋白质热量：25-30kcal/kg.d,糖：脂=6：4或5：5；氮0.2-0.3 g/kg.d） □测血压 bid□ □肌力检查（多部位）×4/周□ □抗血小板治疗□（选1种） 阿司匹林□100mg, qd 氯吡格雷□75mg, qd 注：在□内打“√”选择适当的治疗项目 医 嘱 □抗凝治疗□（选1种） 肝素□ 低分子肝素钠（钙）□4000u或6000u/ih/q12h 华法林□ □脱水剂□(颅内高压者选用1-2种） 甘露醇□ 125ml~150ml，ivgtt q6h 甘油果糖□ 250ml，ivgtt/q12h □扩容制剂□ □降纤治疗□（选1种） （FIB1g/L，临床无出血征象者，禁同时应用抗凝、抗血小板药物） □神经保护剂□（选1种） □中药制剂等□（选1种） 临时医嘱： □血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血四项 □心电图、头颅CT、头颅MRI、颈动脉超声 □瞳孔眼底检查 □认知评定 护 理 与 健 康 教 育 □介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。 □告知患者的权利、义务与院内科内规章制度。 □进行入院护理评估，并记录。 □静脉取血。 □指导患者做好溶栓治疗前心理准备。 □护送患者到相关科室检查、如脑CT、MRI等。 非溶栓 护理 □监测生命体征。 □保持呼吸道通畅。 □注意并发症护理。 □加强营养及饮食护理。 □开展早期康复。 □训练床上大小便，必要时予以留置导尿及缓泻剂。 健康教育 □向患者及家属进行用药宣教，包括用药原则、药物作用和不良反应。 □掌握患者心理反应，及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复。 变异 □无 □ 有 具体原因： 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 医师 签名 日期 住院第2天 住院第3天 住院第4天 诊 疗 计 划 □主治医师查房。 □明确诊断。 □书写上级医师查房记录。 □必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果。 □静脉溶栓患者复查头颅CT □溶栓后监测神经功能变化和出血征象。 □溶栓后24小时，无禁忌症者加用阿司匹林。 □主任医师查房。 □修正诊断。 □指导治疗。 □书写上级医师查房记录。 □必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果。 □降纤治疗者复查凝血四项。 □溶栓者监测神经功能变化和出血征象。 □病情稳定者请康复科评估，并制定康复计划。 □主管医师查房。 □书写病程记录。 □必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果。 □应用脱水剂患者复查血电解质、血液渗透压及肾功能。 医 嘱 长期医嘱： □阿司匹林100 mg，qd 临时医嘱： □静脉溶栓者复查头颅CT、血常规和凝血四项。 临时医嘱： □降纤治疗者复查凝血四项，如FIB1g/L，临时无出血征象者，继续降纤治疗。 □康复科会诊。 □康复治疗： 一对一徒手功能训练×n次。 肢体功能训练×n次。 临时医嘱： □应用脱水剂患者复查血钾、血钠及肾功四项。 护 理 与 健 康 教 育 护理： □静脉溶栓者减少穿刺频率及有创性操作。 □评估吞咽功能、防止误吸。 □卧床，床头抬搞15~30度。 □协助并鼓励患者床上大小便。 健康教育： □讲解有关CT、取血检查的注意事项，嘱患者对于穿刺部位应长时间按压，防止出血。 □注意安全护理，床上活动时动作要缓慢，防止磕碰。 □对患者讲解床上大小便的必要性。 护理： □观察出血倾向（皮肤、黏膜