急性胆囊炎护理查房初稿介绍.ppt

护理查房 主要内容 病史简介 床号 06床 姓名 许雪生 性别 男 年龄 65岁 诊断 急性结石性胆囊炎 病史简介 主诉 中上腹痛6小时 病史简介 现病史 病史简介 既往史： 阑尾切除病史40余年，20余年前行“胃大部分切除术”。 否认“高血压”、“糖尿病”、“心脏病”。 病史简介 生命体征 T36.5 P 70次/分 R20次/分 BP148/85mmHg 实验室检查 血常规：WBC8.3*10E9/L，N77.4%， Hb126g/L，CRP1mg/L。大生化：无明显异常? 影像学检查： B超：胆囊炎 胆囊多发结石； 全腹CT：胆囊结石；左肾囊性灶 病史简介 入院后给予抗炎补液、解痉止痛治疗，密切观察病情及腹部体征，必要时给予急诊手术治疗 病史简介 治疗经过： 入院后予心电监护、补液、抗感染等对症治疗。08-05患者在全麻下行开腹胆囊切除术，术后带入颈内静脉置管、镇痛泵、肝下引流管、留置尿管各一根，术后心电监护、吸氧、护胃、补液等对症治疗。 现在病情： 诉切口疼痛轻，进食少量稀饭后无明显腹痛腹胀，无恶心呕吐，肛门排气已恢复。查体：生命体征尚平稳，腹软，无肌紧张，无明显压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分，切口尚干燥，无渗液渗血，肝下引流管拔除。 病史简介 术后检查结果 2014-08-10复查血常规+CRP：白细胞5.40*10E9/L，中性粒细胞(%)71.3%，血红蛋白106g/L，超敏C反应蛋白40.96mg/L，小生化：白蛋白(Alb)30.5g/L，余正常。  护理 现存的护理问题 术后护理 护理诊断 舒适的改变：与切口疼痛及各种引流管的放置有关 自理能力下降：与术后卧床、切口疼痛，引流管放置有关 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、引流管放置有关 知识缺乏：缺乏疾病防治及康复相关知识 潜在并发症：出血、胆瘘、胰瘘、多脏器功能不全或衰竭 舒适的改变：与切口疼痛及各种引流管的放置有关 目标 病人术后不适得到减轻，得到良好休息 措施 提供舒适环境 禁食、胃肠减压、指导病人深呼吸放松 遵医嘱给予消炎、解痉止痛药物 做好切口及引流管护理 鼓励患者表达自已想法，尽可能满足患者合理要求 评价：患者舒适需求基本得到满足 自理能力下降：与术后卧床、切口疼痛，引流管放置有关 目标：病人的需求得到满足 措施 四送到床头，满足病人的日常生活需要 口腔护理，会阴擦洗 向患者讲授床头铃的使用方法，以便需求能得到满足 按时巡视病房，及时发现患者需求 同时鼓励患者在力所能及情况下自我护理，充分发挥主观能动性 评价：病人住院期间的基本需求能得到满足 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、引流管放置有关 目标：病人住院期间皮肤完整 措施 向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮的重要性及措施 协助患者修剪指（趾）甲 温水擦洗，保持皮肤清洁干燥 做好各种引流管周围皮肤的护理 评价：住院期间病人的皮肤完整 知识缺乏：缺乏疾病防治及康复相关知识 目标：患者掌握与疾病及康复有关的知识 措施 经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求 根据病人掌握知识的程度，有针对性介绍和手术相关的知识 讲解各种引流管的目的，及简单的护理注意事项 讲解疼病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑 评价：患者了解术后注意事项，能主动配合治疗护理 潜在并发症：出血、胆瘘、胰瘘、多脏器功能不全或衰竭 目标：能及时发现患者出现的并发症 措施： 加强病情观察，监测生命体征变化，尿量及引流物量、颜色及性质 加强腹部切口及引流管的护理 及时查看各种检查结果，如血常规、生化、淀粉酶 加强营养支持 及时倾听患者主诉 评价：患者暂未出现并发症 健康教育 饮食宜少量多餐，每天以4-5餐为好 少吃动物油，多吃植物油，少吃动物内脏等含胆固醇高的食物，多吃水果 忌食辣椒、浓茶、咖啡 注意劳逸结合，避免劳累过度 心情愉快，情绪稳定，多乐观开朗 如出现发热、腹痛、黄疸，请及时随诊 胆囊结石相关知识 解剖生理 胆囊位于腹部右侧，肝脏下面 胆囊储存肝脏产生的胆汁，胆汁经胆囊管及胆总管排入十二指肠内 解剖生理 图片 病因 胆道感染：胆汁淤滞、细菌、寄生虫感染 胆道梗阻：结石、肿瘤 代谢因素：主要与脂质代谢有