下肢深静脉血栓形成详解.ppt

主要参考书目 基本概念 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)：指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。DVT多发生于下肢深静脉。 肺血栓栓塞症（ pulmonary embolism，PE）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。 静脉血栓栓塞症（ venous thromboembolism，VTE):DVT和PE是同一种疾病（VTE）的不同发展阶段。 DVT常导致PE和血栓后综合征(post-thrombotic syndrome，PTS)。 DVT危险因素 临床表现 下肢DVT的三大症状 患肢的突然肿胀、软组织张力增高： 根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上界 小腿中部以下水肿病变在腘静脉； 膝以下水肿疼痛为股浅静脉； 大腿中部以下水肿为股静脉； 臀部以下水肿为髂总静脉； 双侧下肢水肿为下腔静脉。 疼痛：多为胀痛或钝痛，活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛 浅静脉曲张：发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张，侧支循环建立的表现 临床表现 DVT 慢性期可发生血栓后综合征（PTS）。 PTS 发生率为20%～ 50%。 主要症状：下肢肿胀、疼痛 体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。 DVT的辅助检查 血浆D二聚体测定 灵敏度较高：D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性DVT的灵敏度较高(99%)； 特异性差：500 μg/L(ELISA法)有重要参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。特异性为35%到45%。 彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT的常规检查方法） 一种无创伤性检查方法 （1991年Grosser）彩超诊断的敏感性和特异性在髂股血栓形成达到98%，在小腿腓肠静脉血栓形成达到96%。 静脉造影： 是DVT诊断的“金标准” 一种创伤性检查； 有一定的并发症：静脉造影会导致血栓形成 放射性核素血管扫描检查 螺旋CT静脉造影 早期治疗- 抗凝疗法 抗凝：抗凝是 DVT 的基本治疗，抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，但对已经形成的血栓没有作用。 治疗方案 ：急性期 DVT，建议使用维生素 K 拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素 ；在 INR 达标且稳定 24 小时且INR2.0后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接（或间接）Ⅹa 因子抑制剂（如利伐沙班）。 有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。 高度怀疑 DVT 者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。 普通肝素： 静脉法：首剂静脉推注80 ～ 100U/kg，继以l0 ～ 20?U/kg/h维持；皮下注射：第一天首剂5000U，然后17500U，1/12h，根据aPTT调整，国际标准化比值 （INR） 保持在1.5～2.5。 普通肝素可引起血小板减少症（HIT） ，在使用的第 3 ～ 6 天应复查血小板计数；HIT 诊断一旦成立，应停用普通肝素。 出血严重时可用硫酸鱼精蛋白静注中和，通常1mg鱼精蛋白能中和100单位UFH。 低分子肝素： 用法：100?U/kg，q12h ih， 皮下注射出血性不良反应少，HIT 发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能。低分子肝素不通胎盘屏障，孕妇使用较安全。 维生素K拮抗剂（VKA）—华法林 长期抗凝治疗的主要口服药物，需监测INR 可使胎儿致畸和流产的发生风险增加，故对妊娠前6个月的患者应禁用。 ?新型抗凝药物（直接Ⅱa因子抑制剂：阿加曲班 直接Xa因子抑制剂：利伐沙班 间接Xa因子抑制剂：磺达肝葵钠） 早期治疗- 溶栓疗法 ?溶栓适应证： 新发生的大面积髂股血管DVT患者，尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。 急性大面积PE、血流动力学不稳定、无出血倾向的患者。 溶栓的时间窗： 越早越好，发病1周内，溶栓治疗效果确切， 14天仍可获益，病程超过1个月后疗效明显下降。 溶栓方法 ：包括导管接触性溶栓和系统溶栓 溶栓药物：最常用尿激酶。 注意事项： 溶栓前应详细询问病史和体检以发现是否有胃肠道出血或颅内出血的征象。必要的实验室检查包括：血红蛋白、血细胞压积和血小板计数，血型以备输血时用。 用药期间注意监测纤维蛋白变化，正常纤维蛋白为2—4g/L，若纤维蛋白低于1．5—2g/L或有出血副反应发生，应予停药，出血严重者可给予6-氨基己酸对抗纤溶酶的作用。 溶栓药物 第一代 的链激酶（SK）重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多， 出血发生率高