案例考核题-2014.docVIP

案例考核题 病史摘要 基本信息：患者张某，男，72岁，身高170cm，体重78kg。2013年7月15日入院。 主诉：反复咳嗽、咳痰、喘息10年，加重1月。 现病史：患者10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、喘息，咳嗽为阵发性，伴少量 白色黏痰，以晨起时及吸烟后明显，喘息于活动后加重，休息后减轻，无发热、黄痰，无心慌、胸痛，无盗汗、乏力等不适，经抗感染（具体药物及用法不详）治疗后症状缓解。此后患者病情反复发作，多于冬季受凉后出现，每年发作持续时间约2~3月，症状呈逐年加重，发作时间延长、喘憋加重，每次发病均需抗感染、平喘治疗后好转，未长期应用口服及吸入药物治疗。1月前，患者无明显诱因出现喘憋加重，无胸痛及放射痛，伴咳嗽、咳痰及双下肢水肿，痰液黏稠，不易咳出，无痰中带血及咯血，无心悸，夜间可平卧睡眠，院外自行口服“感冒药、利尿药”及静脉点滴抗生素（具体不详）及平喘药物对症治疗半月，双下肢水肿减轻，但仍喘憋及咳嗽、咳痰，为进一步治疗收入院。患者自发病来，饮食睡眠差，大小便正常，无明显消瘦。 既往史：高血压30余年，最高180/90mmHg，口服缬沙坦胶囊80mg qd；糖尿病20余年，精蛋白生物合成人胰岛素注射液14iu ih bid；心律不齐20年；前列腺肥大10年，4年前诊断为“慢性阻塞性肺疾病”。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史。 个人史：生长于原籍，无疫区久居史及疫水接触史。吸烟50余年，每日40~60支。少量饮酒，无酗酒史。适龄结婚，配偶及子女体健。 家族史：否认家族遗传病史及类似疾病史。 过敏史：Murphy征（-）9.08×109/L，NEU%：92.8%。血肌酐：79umol/L。 胸片：透光度增加，双肺纹理增多，提示肺气肿。 入院诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期 2、原发性高血压3级（极高危） 3、2型糖尿病 4、前列腺肥大 初始治疗药物： 起止时间 药品 剂量 途径 频次 7.15-7.19 氨溴索粉针 0.9%氯化钠注射液[10ml] 30mg 3ml 静脉注射 3/日 7.15-7.19 多索茶碱粉针 0.9%氯化钠注射液[100ml] 0.2g 100ml 静脉输液 2/日 7.15-7.23 注射用亚胺培南西司他丁钠 0.9%氯化钠注射液[100ml] 500mg 100ml 静脉输液 Q8h 7.15-7.19 甲泼尼龙琥珀酸钠粉针 0.9%氯化钠注射液[100ml] 40mg 100ml 静脉输液 2/日 7.15-7.19 泮托拉唑钠粉针 0.9%氯化钠注射液[100ml] 40mg 100ml 静脉输液 2/日 7.15-7.28 瑞巴派特片 100mg 口服 3/日 7.15-7.22 呋塞米片 20mg 口服 3/日 7.15-7.22 螺内酯片 20mg 口服 3/日 7.15-7.22 氯化钾缓释片 1g 口服 3/日 7.15-7.28 标准桃金娘油肠溶胶囊 300mg 口服 3/日 7.15-7.28 缬沙坦胶囊 80mg 口服 1/日 7.15-7.28 精蛋白生物合成人胰岛素注射液 14iu 皮下注射 2/日 治疗经过： 第1天（7.15） 患者间断发热，伴咳嗽咳痰，为少量黄白粘痰，喘息症状加重，持续低流量吸氧，给予亚胺培南西司他丁钠抗感染，同时给予抗炎、祛痰、平喘、保护胃黏膜、改善心功能、降糖、降压等综合治疗，行痰培养进一步明确病原菌，监测出入量、血肌酐、尿常规等。 第2天（7.16） 患者未发热，仍有。查体：T36℃，P96次/分，R16次/分，BP130/80mmHg，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音，心律齐，双下肢水肿。治疗未做调整。 T37℃，P9次/分，R1次/分，BP10/80mmHg，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音，心律齐，双下肢水肿×109/L，NEU% 80.6%，钾测定4.37mmol/L，痰一般细菌结果：白细胞 25 ；革兰氏阳性球菌 +少量 ；上皮细胞 10 。 药物调整：加用复方异丙托溴铵溶液雾化吸入4/日，噻托溴铵粉吸入剂18ug 1/日及沙美特罗替卡松粉吸入剂500ug 2/日。 第5天（7.19） 患者无发热，咳嗽咳痰及喘息症状较前好转，查体：T36.8℃，P次/分，R次/BP125/85mmHg，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音，心律齐，双下肢水肿T37℃，P9次/分，R1次/分，BP10/80mmHg，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音，心律齐，双下肢无水肿7.6×109/L，NEU%：T36.4℃，P9次/分，R1次/分，BP10/80mmHg，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音，心律齐，双下肢无水肿