肺结核合并感染教程方案.ppt

肺结核合并其他感染的临床类型 1 肺结核致肺结构破坏继发感染 空洞或支扩张继发细菌、曲霉感染 2 肺结核患者医院获得性肺炎 3 免疫抑制宿主并发结核和其他病原体混合感染 4 肺结核合并COPD急性加重 肺结核合并其他感染的处理原则 确立诊断 临床表现 影像学 病原学：最难，有时需要侵袭性技术 抗结核与抗其他微生物治疗联合： 取决于结核病的活动性 经验性治疗与靶向性治疗的结合与统一 参考指南和当地的耐药监测资料 应用PK/PD理论指导临床治疗方案的制定与实施 肺部感染的重要国际指南 注意喹诺酮类的合理应用 在CAP未排除肺结核时尽量不应用喹诺酮类抗菌药物。国际上已有不少报道，由于不确当使用喹诺酮类导致肺结核诊断延误。 喹诺酮类治疗结核病必须严格掌握适应症，仅适用于复治（特别是耐药）结核病和敏感非结核分枝杆菌病的治疗，不应用于所谓“重症”或“疗效不佳”的初治结核病。 应用PK/PD理论指导抗菌治疗 体外抗菌活性(药效学参数之一) 抗菌活性 ?主要参数：最低抑菌浓度（MICs; Minimal Inhibitory concentrations) 最低杀菌浓度（MBCs; Minimal Bactericidal Concentrations) MIC50、 MIC90 MBC50、MBC90 ? 优点：评定抗菌药物对感染病原体抗菌活性 不能说明杀菌活性的时间长短 MBC：杀菌活性率，不能表示是否提高浓 度?杀菌效率 MIC： 不能提供是否有抗生素接触后产生 的持续抑制作用 PAE (抗生素后效应) PAE-SME (抗生素后亚MIC效应) PALE (抗生素后白细胞增强作用) MIC的缺陷 MIC的缺陷 反映体外的活性，没有考虑药动学的因素 是细菌耐药的表型，不是基因型 敏感性折点大多缺少完善的临床试验证据 仅以血清浓度进行评价，不考虑感染部位，会造成混乱 各国标准不一致，有的差别很大 Time MIC 青霉素 头孢菌素 单酰胺 碳青霉烯类 大环内酯类 克林霉素 氟胞嘧啶 Peak: MIC 氨基糖甙 喹诺酮 酮内酯 两性霉素B 甲硝唑 AUC: MIC 链阳霉素 替考拉宁 万古霉素 四环素 阿奇霉素 喹诺酮 氟康唑 恶唑烷酮 PK/PD参数 依据PK/PD抗菌药物分类 浓度依赖性 时间依赖性 与时间有关、但抗菌活性持续时间较长 对致病菌的杀菌作用取决与峰浓度 抗菌作用与同细菌接触时间密切相关 时间依赖且PAE或T1/2较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、 酮内酯类、两性霉素B、daptomucin、甲硝唑 多数β-内酰胺类、林可霉素类、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶 链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药 主要参数 AUC0-24/MIC(AUIC) Cmax/MIC 主要参数 TMIC和AUCMIC 主要参数 TMIC、PAE、T1/2 AUC/MIC 抗菌药物 —据杀菌活性分类 第一大类：时间依赖杀菌作用 （持续后效应------无或轻、中度） ?-L Abx（P、Cef、氨曲、碳烯类），克林和大环（红、克）、四环、链阳、万古、唑类抗真菌药 在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱合 杀菌范围主要依赖于接触时间 TMIC是与临床疗效相关的主要参数 第二大类 浓度依赖杀菌作用药物 氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑，酮内酯，两性 霉素B 投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高， 杀菌率及杀菌范围 也越大 24小时AUC/MIC、Cmax/MIC 是疗效相关的主要参数 时间依赖性抗生素 ?-内酰胺类 在肺炎链球菌感染的动物模型研究表明：临床满意疗效必须达到 青霉素 TMIC 40% 头孢菌素 TMIC 50% 在人急性中耳炎的研究表明，TMIC达到40%时，细菌学清除率达85%-100% 近年研究显示治疗GNB感染，TMIC必须达到60%-100% 喹诺酮类 通常要求 Cmax/MIC≥10 AUC/MIC（AUIC）：G+球菌 25-30 G-杆菌 100-125 近年研究认为，治疗G+球菌感染AUIC 25-30仅是动物模型以达到抑菌作用为评价终点目标而获得的数据，如果以肺炎链球菌杀灭达到3log为