肺泡癌病例教程方案.ppt

【病史临床】患者，男，74岁，咳嗽，咳痰，痰中带血，消瘦半月余。 影像表现 CT特点：　　1.病变多而重，分布范围广，基本两肺被占满了，临床症状却比较轻。　　2.病变形态多变、复杂，大片状磨玻璃样以及网格状改变，其间见有大小不等的空洞以及蜂房样密度减低改变。　　　3.大片实变影间也见蜂房以及空洞，并有充气支气管征。　　4.病变有叶、段性分布的倾向。　　5.气管后、上腔静脉后以及支气管分叉前有比较明确的淋巴结肿大，右侧后胸壁可见条带状水样密度影。 结果：随访病人，反复痰脱落细胞，找到癌细胞，确诊肺泡癌。 细支气管肺泡癌(简称BAC) 是指生长在细支气管和肺泡的原发性肺癌，是肺腺癌的一种特殊类型。占原发性肺癌的1.5%～6.0%。 细支气管肺泡癌为周围型肺癌的一种特殊病理类型，是独特的，它起源于细支气管远端的肺泡。 病理上它的生长方式是沿着细胞间隔肺泡壁生长，而不破坏肺泡结构，并且多发病灶，除淋巴及血行转移外，主要通过肺泡孔（Khon孔）直接在气道内播散，呈实变或炎性改变。 CT表现可见到特征性含气支气管征及蜂窝征，对此认识不足易诊为炎症等其他疾病。临床表现发病隐匿，症状轻重不一，病程长，可有发热、咳嗽、咳血丝痰、泡沫痰、胸闷、胸痛等，弥漫型预后较差，5年生存率为25%～28%。 细支气管肺泡癌根据其影像学特征性表现可分为：结节型、浸润型、弥漫型。 转移途径除淋巴和血行转移外，还可能有支气管播散接种的形式，因而病变在两肺的分布往往是不对称的，在一部分肺野内病灶较密集，并常可找到较大的原发性病灶，弥漫型结节性病灶呈粟粒样，小的1～2mm，大的3～5mm，密度均匀，轮廓清楚。病灶有融合趋势，形成大面积实变，在实变阴影中可见支气管充气征及蜂窝征。 因此，结节病灶在两肺分布不对称和不均匀，以及融合病灶内的支气管充气征，为本型细支气管肺泡癌与粟粒型肺结核和一般粟粒性肺转移的主要区别。 弥漫型细支气管肺泡癌CT表现多种多样，以磨玻璃影、实变和多发结节等三种影像混合存在为特征，磨玻璃影最常见。 1.病理上磨玻璃影及蜂窝影反映了肺泡腔内大量低密度粘蛋白或肺泡癌沿肺泡间隔伏壁式生长而肺泡腔不完全充填的结果。 2.磨玻璃影及蜂窝影的存在常提示早期肺泡癌，随病变进展其可转为实变。肺泡癌的实变呈肺段或肺叶分布，可见支气管充气征呈枯枝状，实变区内密度不均，内可散在分布小囊腔或相对较低密度区，其远处呈现蜂窝征象。 3.弥漫型细支气管肺泡癌的结节常沿支气管血管周围呈小叶中心性分布，病灶周围常有磨玻璃影，临床上多有咳大量白色泡沫样痰的病史，据报道，40%的肺泡癌结节内CT扫描可见空洞或小囊腔，其形成机制为结节中央缺血性坏死和因肿瘤生长支气管阻塞后扩张所致，且随病程进展可演变为实变。 鉴别诊断 单发结节型细支气管肺泡癌诊断困难，难以与其他孤立性肺结节鉴别，如结核球及其他良性肺肿瘤鉴别，须结合其他资料分析如手术、支气管纤维镜或经皮肺穿刺病理证实。 弥漫型及炎症型细支气管肺泡癌主要需与肺结核鉴别： 粟粒型肺结核患者常见于青年，发热、盗汗等全身毒性症状明显，抗结核药物治疗可改善症状，病灶逐渐吸收。肺结核病灶呈多形性，常有明显纤维化。弥漫型细支气管肺泡癌病灶结节较均匀，且外肺野较明显。 炎症型主要与浸润型肺结核、肺炎鉴别。1、浸润型肺结核多分布于两上肺尖后段与肺背段，结核中毒症状明显，在HRCT上虽可见蜂窝状影，但在渗出或实变影内无细支气管气像； 2、肺炎病变性质单一，虽然也可见到细支气管气像，但支气管黏膜光滑，抗炎治疗效果好。而炎症型细支气管肺泡癌肺外围分布，很少有空洞形成，渗出或实变影内见细支气管气像，且支气管黏膜增厚、僵硬，表面不光滑是其特征表现，CT增强表现病变强化不明显，CT值较低，但血管影清晰。细支气管肺泡癌虽然表现多样，只要仔细观察其CT征象，结合临床表现及治疗情况，定可提高其诊断水平。? 病例讨论 患者女，45岁。体检发现左肺下叶占位性病变入院。患者无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、低热、盗汗等症状。体检：全身浅表淋巴结未触及，左肺呼吸音稍弱。实验室检查均无异常。  胸部正侧位片：示左肺下叶近肺门团块状阴影，边缘模糊，大小约4.8 cm×3.5 cm。CT表现：左肺下叶近肺门处见实变影，CT值32 Hu，累及后基底段、内前基底段，边界尚清，其内可见“充气支气管征”；增强后病灶中等度强化，CT值59 Hu，双肺门及纵隔内未见肿大淋巴结(图1～3)。  【图片说明】 图1、2 CT平扫示左肺下叶近肺门实变影，可见“支气管充气征”(箭) 图3 增强后，实变影中等度强化 图4 镜下示大量不成熟的淋巴细胞增生(HE 20×10) 手术及病