中山醫學大學校友成績證件申請表-中山醫學大學教務處.docVIP

中山醫學大學 校友成績證件申請表 學號 系所別 大學部 系 民國 ____年 ____月□畢業□肄業 二年制 系 身分證 字號 【請務必填寫】 進修班 系 研究所 所 出生 年月日 【請務必填寫】 年 月 日 其他學制： 性別 □男 □女 姓名 中文 電話 【請務必填寫】 英文 同護照 【申請英文證件者，請務必以正楷工整書寫】 手機 【請務必填寫】 通訊地址 □□□ E-mail 申 請 種 類 份數 申 請 種 類 份數 中文歷年成績單 $0元 排名 英文證書$150元 英文歷年成績單 $40元 GPA □排名 中、文證書遺失補發$150元 英文畢業證明書 $30元 ※申請外國學校專用 證書影本$20元※申請需附證書正本 中、文$30元※須辦妥退學程序後始得申請 英文學位證書影本$20元※限有申請英文版者，申請需附證書正本 ※成績單如需排名或GPA，請務必勾選GPA僅英文成績單提供 ※英文證件製作至核發約需3~5個工作天 1.中文證書遺失補發應繳下列各件： 登報作廢範本：遺失中山醫學大學中文證書學號XXXXX聲明作廢XXX 姓名 A.身證正反影本乙份 B.登報作廢整版報紙乙份 2.申請中文證書更名，應下列各件： A.身證正反影本乙份 B.戶籍謄本一份 3.申請，請。 .申請外國學校需彌封者，本校西式信封 並說明內封文件種類及份數。 . 郵寄申請者，掛號回郵信封A 4信封大小 ，並填妥收件人姓名及地址。 郵寄：台中市402建國北路一段110號 中山醫學大學教務處 .申請費用請至郵局購買匯票，抬頭填寫『中山醫學大學』，請勿以郵票支付。 . ★非學生或校友本人而透過本表申請證件者，須經當事人同意，查未經當事人同意而有偽造、假借或危害情事，代辦人應負完全責任；申請資料若填報不實，申請人或代辦人應自行負責。 /英文其他證件 中文 成績單/證件 各項申請份數合計 1~2份 3~7份 8~15份 16~30份 31~40份 掛號 35元 45元 65元 100元 150元以上 英文 成績單/證件 各項申請份數合計 1~2份 3~4份 5~7份 8~17份 18~25份 掛號 35元 45元 65元 100元 150元以上 ※如需以限時掛號回寄，請多付7元掛號郵資。 02-02-10508