特发性室速的诊断和治疗.ppt

特发性室速的诊断和治疗 室性心律失常的分类2006 ACC/AHA/ESC Guideline 室性心律失常的分类2006 ACC/AHA/ESC Guideline 根据基础疾病分类 慢性冠状动脉疾病性心脏病 心力衰竭 先天性心脏病 神经症 非器质性心脏病 婴儿猝死综合征 室性心律失常的危险分层 根据室性心律失常预后，有无明显相关症状和血流动力学障碍来分层(王吉云等)： 良性室性心律失常 无器质性心脏病的室早或非持续性室速 有预后意义的室性心律失常 器质性心脏病室早或非持续性室速 恶性室性心律失常 伴有血流动力学障碍的持续性室速和室颤 特发性室速定义 特发性室速是指排出了器质性心脏病的室性心动过速(ventricular tachycardia，VT)。 目前暂缺乏有关特发性室速的流行病学数据，早期研究估计为7%~38%，但10%更接近真实。 特发性室速按起源部位分类 特发性室速按起源部位分类 流出道室速的机制 Lerman等阐述流出道室速(OT-VT)的机制可能是由于儿茶酚胺介导的延迟后除极。 儿茶酚胺介导的环磷酸腺苷增加，使钙离子从肌质网流出导致细胞内钙离子增多，产生延迟后除极和触发活动。 儿茶酚胺介导心动过速发生，腺苷、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂可终止发作。 右室流出道室速 右心室流出道室速是特发性室速最常见的类型，约占70%； 女性发生率是男性的两倍； 通常由运动或应激诱发，或发生于女性的生理周期中； 好发于30~50岁之间，男性多发于40岁早期； 心悸(最常见)，还可发生胸痛，乏力，先兆晕厥或晕厥，部分患者可无任何症状。 室性心律失常—起源 右心室流出道的解剖位置 室性心律失常----定位 先定左右 室性心律失常----定位 右室流出道室早或室速 RVOT-VT的ECG特征 QRS形态呈LBBB/额面电轴向下。 胸前导联移行(从rS到Rs)通常≥V4导联，不早于V3导联。 aVL和aVR导联呈负向。 间隔部起源的VT通常较窄。后间隔起源的I导联呈正向，前间隔起源的呈 负向或在等电位线上。 游离壁起源的RVOT-VT不常见，与间隔部起源相比，其电轴下偏更少和下壁 导联的R波更宽。下壁导联通常有切迹，胸前导联转移通常≥V4。 RVOT-VT的ECG特征 RVOT起搏标测分区示意图 特发性室速按起源部位分类 左室流出道室速 LVOT-VT约占特发性室速的10%~15%； 起源于左冠状窦最常见，其次是右冠状窦，最后是左右冠状窦连接处。 还可起源于主动脉瓣下方的LV心内膜处，少见的还有主动脉二尖瓣连接处(AMC)； 男、女发生率无明显差异，男性稍多于女性。 左室流出道 RVOT起搏标测分区示意图 左室流出道的解剖方位 RVOT后部与LVOT前壁和主动脉根相连，主动脉根部包含三个瓦氏窦：左、右、无冠窦。 左、右冠窦与左室直接相接触，而无冠状窦位于左房之上。右冠状窦在右后侧，邻近RVOT后侧。His束在右冠状窦的下侧。 无冠状窦在紧邻房室交界的房间隔旁区域的前上方。因无冠状窦不直接接触心室肌，室性心律失常罕见。 左右冠状动脉窦基底部直接接触心室肌，左室肌纤维可延展到主动脉根部，成为PVCs的起源。这些扩展的肌纤维成为持续致心律失常基质。 左室流出道室速的ECG特征 主动脉瓦氏窦室速的ECG特征 主动脉瓦氏窦的ECG特征——右冠状窦 RVOT-VT和 LVOT-VT的ECG对比 注意电极位置摆放正确 心电图有许多局限性，电极摆放位置的细小改变可显著影响QRS波形 态，从而改变ECG对起源部位的预测性。因此，应当对电极摆放位置不 标准的病人，应慎重判断VT起源，比如在压力测试时，同时在EP实验室 时应注意确认电极摆放在正确的位置。 特发性室速按起源部位分类 心外膜流出道室速的特点 流出道室早的预后 流出道室速的评估 ARVD/C——epsilon波 Epsilon波 Epsilon波 1977年Fontaine在ARVD患者心电图上发现QRS波后有一个小波并命名为Epsilon波。 出现于QRS波末尾或ST段起始处，呈低振幅、持续几十毫秒的不规则小波，多表现为向上小棘样，被称为小棘波。 在V1、V2导联最清楚，但有时V1~V4导联均可记录到，但以V1、V2导联最清楚且持续时间最长。 是ARVD患者特异性较强的指标。 Brugada综合征 流出道室速的治疗 流出道室速的治疗——射频消融 治疗OT-VT安全可靠的技术，是对有症状患者除外药物治疗的另一种一线治疗手段。 ECG对PVC起源进行定位有助于制定消融程序及告知患者消融治疗潜在的风险和收益。 麻醉方案应根据个体差异制定，因为镇静可能限制PVCs或VT的频率。 异丙