特种设备作业人员考试新训申请表.doc

特种设备作业人员考试新训申请表 姓 名 　 性　　别 　 照片 通信地址 学 历 　 邮政编码 身份证号 　 联系电话 申请考核 作业种类 　 申请考核 作业项目 代号 是否委托考试机构申请办理领证手续：□ 是 □ 否 工作简历 　 安全教育培训和实习情况 单位意见：（盖章） 相关资料 □身份证明 复印件，2份 □照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张） □学历证明（毕业证复印件，2份） □安全教育和培训证明（1份） □实习证明（1份） □体检报告（1份） □其他 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人 签字 ： 日期: 年 月 日 注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。 特种设备作业人员考试复审申请表 姓 名 　 性　　别 　 照片 通信地址 学 历 　 邮政编码 身份证号 　 联系电话 申请复审作业种类 　 申请复审作业项目 代号 证书编号 　 首次领证日期 　 是否委托考试机构申请办理复审手续： □ 是 □ 否 用人单位 　 单位地址 　 单位联系人 　 联系电话 　 工作简历 　 安全教育和培训情况 单位意见（签章） 复审资料 □《特种设备作业人员证》（原件） □持证期间安全教育和培训证明 □持证期间从事该持证项目的证明 □体检证明 □没有违章作业等不良记录证明 □其他 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人 签字 : 　 日期： 注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。 特种设备作业人员体检报告表（新训） 姓名 　 性别 　 身份证 身高 　 视力 左 　 右 照 辨色 　 视力 左 　 右 片 血压 　 心 　 肺 　 眩晕症 　 癫痫 　 精神病 　 突发性昏厥 　 其它疾病及缺陷: 医生签章 检查医院意见： 该同志身体状健康，无妨碍从事本岗位工作的疾病和生理缺陷。 年 月 日 （签章） 实习证明 用人单位意见： 申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历，同意参加考试。 （单位公章） 年　 月　 日 特种设备作业人员体检报告表（复训） 姓名 　 性别 　 身份证 身高 　 视力 左 　 右 照 辨色 　 视力 左 　 右 片 血压 　 心 　 肺 　 眩晕症 　 癫痫 　 精神病 　 突发性昏厥 　 其它疾病及缺陷: 医生签章 检查医院意见： 该同志身体状健康，无妨碍从事本岗位工作的疾病和生理缺陷。 年 月 日 （签章） 用人单位意见： （1）持证有效期内，经过安全教育和培训，且在持证期间无违章操作、 违规、违法等不良记录； （2）在持证期限内中断所从事持证项目的作业时间未超过12个月； （单位公章）年　 月　 日 说明：用人单位对所填写内容和所提交材料实质内容的真实性负责。