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呼吸内科护理书写规范 李谏贤 目录 体温单 40～42℃栏：入院、转入、出院、死亡。入院时间必须早于医生开医嘱时间，体温单入院时间必须与护理记录单首班入院时间一致。填写死亡时间应与医生一致。 死亡只填死亡时间，不用填脉搏、呼吸、血压。 物理降温30min后测得的体温应吊灯笼，如患者高热多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录格式的限制，需将体温变化记录在护理记录单上。 体温单 体温低于35度，在35度以下栏填体温不升。 出入量必须与护理记录单一致。 大便失禁及假肛时用“*”符号记录。 灌肠后排便记录方法：灌肠后排便一次（1/E）,灌肠后无大便（0/E），清洁灌肠后多次大便（*/E）。 胸腔引流量应记录在排出量其他栏。 血压、体重每周至少有一次记录。 其他行：根据医嘱填：24h痰量、腹围等。 体温单存在常见问题 漏填血压、发热病人下午三点的体温、漏吊灯笼。 护理记录记录病人下午16:00外出。上夜七点，早上七点病人未返回病房时，体温单记录了病人的体温。 体温单每周的第一天必须填血压、体重。 体温单记录患者三天未解大便，护记上应有记录和指导措施。 首次护理评估单 注意不能漏项。 睡眠：评估患者近期的睡眠情况，是否存在睡眠障碍，如使用了辅助药物，需记录具体药物的名称。 自理能力：对于部分自理患者，应写出需要协助具体内容如：翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、洗澡、进食、行走、下楼梯等