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企业安全生产基本情况调查表 企业名称：（公章） 法定代表人（签名）： 企业基本情况 企业全称 企业代码 注册地址 经营范围 法定代表人 职称 电 话 主要原材料 从业人数 企业所属类别（划√）： □工业生产 □矿山开采 □化学品 □烟花爆竹 □工程建筑 □道路运输 □水上交通 □人员聚集 □其他 安全生产相关情况 安全生产负责人 职 务 电 话 安全生产机构名称 安全机构是否专设 □是□否 近三年伤亡事故情况 死亡 人 重伤 人 轻伤 人 上年伤亡事故情况 死亡 人 重伤 人 轻伤 人 重点部位名称 主要 危险 重大 危险源 名称 基本情况 监控部门 主要监控措施 重大事故隐患 整改责任落实情况 职业危害监管 危害种类 危害人数 体检及合格人 防护设施名称 控制效果评价情况 行业分类及分级监管分工 填报单位（盖章） （由部门、乡镇填报）： 行业分类 主 要 行 业 监管部门 分级监管意见 工业生产 1. 电力、热力生产和供应业；2.风力发电、太阳能发电、再生能源发电业； 3. 黑色、有色金属冶炼及压延加工业，金属制品业，非金属矿物制品业；4. 机械设备电器制造业；5. 轻工、纺织、烟草加工制造业；6.交通运输设备制造业等。 1.石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业；2.炼焦业；3.医药制造业；4.化学纤维制造业；5.橡胶制品业；6.塑料制品业；7.管道运输业、8.化学品储存使用。 1 .金属、非金属矿及其他矿采选业；2.石油和天然气开采业；3.尾矿库； 烟花爆竹生产、经营 水电工程业； 铁路运输业； 水上运输业；； 港口码头； 商场、客运站、影剧院、演艺厅、宾馆（饭店）、网吧、学校、医院 仓储业；造纸及纸制品业；家具制造业；工艺品及其他制造业； 安全生产分级监管企业名单确认表（一） （由部门、乡镇填报） 填报单位（盖章）： 行业分类 本级负责监管的企业 工业生产 化学品生产 矿山开采 烟花爆竹 工程建筑 道路运输 水上交通 人员聚集 其 他 安全生产分级监管企业名单确认表（二） （由部门、乡镇填报） 填报单位（盖章）： 行业分类 建议上级负责监管企业 上级安委会确认意见 工业生产 化学品生产 矿山开采 烟花爆竹 工程建筑 道路运输 水上交通 人员聚集 其 他 1 - 2 -