口服降糖药治疗失效之前详解.ppt

口服降糖药治疗失效之前: 尽早开始胰岛素治疗 提 纲 2型糖尿病患者口服降糖药治疗失败以 及需要胰岛素治疗的原因 尽早使用胰岛素治疗的益处 2型糖尿病是一种进展的疾病 2型糖尿病是以胰岛素分泌减少和胰岛素抵抗增加为特征的。 为降低糖尿病相关的患病率和死亡率建议严格的控制代谢 (HbA1c < 6.5% FBG< 6.1mmol/l) 餐后血糖的控制同样重要 要达到血糖控制的目标首先要控制饮食和运动，其次是药物治疗的介入。 IDF于EASD发布了第一个全球控制2型糖尿病指南 依据DCCT结果，推荐HbA1c水平控制在<6.5%水平可以使并发症的风险最小 毛细血管血浆血糖控制标准 餐前<6.0(110mg/dl); 餐后1－2小时血糖<145mg/dl 我们离目标有多远 中国血糖控制情况（Diab Care 2001） 10年中血糖控制下降 ?细胞功能的下降导致口服降糖药治疗的失败 每种治疗都有赖于?细胞的功能 UKPDS中单剂治疗失败: 超重患者 胰岛素和口服降糖药联合使用: 更好的控制血糖 胰岛素和口服降糖药联合使用: 更好的控制血糖 胰岛素和口服降糖药联合使用: 更好的控制血糖 2型糖尿病的治疗程序（续） B 细胞功能下降意味着需要补充外源性胰岛素 不能对进餐产生适当的反应 -胰岛素分泌延迟，幅度降低 餐后血糖过高，进一步损害B细胞功能1 口服降糖药物逐渐失效1,2 因此，当血糖控制不能达标时应该开始胰岛素治疗1 T2DM开始胰岛素治疗的时间越早，大血管病变的危险越低 IDF推荐起始胰岛素治疗 在血糖恶化以前应用胰岛素 根据DCCT结果，在口服药达最大剂量时HbA1c>7.5%则开始胰岛素治疗 模拟生理性胰岛素分泌 2型糖尿病患者血糖升高: 空腹和餐后高血糖 良好血糖控制需要关注…… 在不同糖化血红蛋白水平，空腹血糖和餐后血糖对HbA1C的贡献不同 在口服药基础上开始胰岛素治疗的常用方案 每日1次注射胰岛素 睡前注射中效或长效胰岛素（补充基础胰岛素） 晚餐前注射预混胰岛素或预混胰岛素类似物（补充基础和餐时胰岛素） 每日2次注射 早餐前和晚餐前注射预混胰岛素类似物或预混胰岛素（补充基础和餐时胰岛素） 早餐前和晚餐前注射中效或长效胰岛素（补充基础胰岛素） 其他可选方案 补充餐时胰岛素 进餐前注射短效或速效胰岛素类似物 不同胰岛素制剂的作用时间 胰岛素制剂的选择因素 血糖水平：HbA1C、空腹血糖、餐后血糖的升高幅度 HbA1C较高时以降低空腹血糖为首要目标，以补充基础胰岛素为主要手段 HbA1C<8.4%时更需关注餐后血糖，适当补充餐时胰岛素 餐后血糖升幅较大时需补充餐时胰岛素 联合治疗的口服药种类和作用时间 患者的接受程度 注射次数 低血糖危险性 临床方案举例 （1）睡前中效胰岛素 能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖 中效胰岛素的最大活性是在睡前（10pm）用药后的8小时，正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象） 最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7am），易于自我监测血糖，避免出现低血糖 依从性好，操作简单、快捷 睡前胰岛素补充治疗方案比较 随机分组，口服药安慰剂对照，疗程1年 组别： 睡前Ins+格列本脲 睡前Ins+二甲双胍 睡前Ins+格列本脲+二甲双胍 睡前Ins+早上Ins 用药： 二甲双胍，早、晚餐前各500 mg 格列本脲早餐前3.5 mg，晚餐前7.0 mg 2种口服药的安慰剂 睡前NPH按空腹血糖由病人自己调节 起始剂量: 1 IU/mmol/L空腹血糖 调节剂量: FPG>8 mmol/l(>144mg/dl)×3次，+4 IU FPG>6mmol/l(>108mg/dl)×3次，+ 2 IU 降糖效果比较 （2）晚餐前预混胰岛素 口服药继发失效时存在餐后血糖过度升高 餐后血糖升幅过高者反映了餐时胰岛素分泌的严重缺乏 晚餐后血糖过高者单纯补充NPH可能不足以良好控制第2天的空腹血糖 此时需要同时补充基础胰岛素和餐时胰岛素- 选择晚餐前注射预混胰岛素 二甲双胍联合晚餐前使用 预混胰岛素治疗 研究目的：比较诺和锐、诺和灵30R与中效胰岛素联 合二甲双胍治疗的安全性和有效性 HbA1c 及空腹血糖较基线水平的变化 （3）每日2次注射胰岛素 预混胰岛素2次注射兼顾空腹和餐后血糖，疗效优于1次注射 预混胰岛素类似物每日2次注射，优于人胰岛素30R 对于睡前NPH注射，白天和晚餐前血糖仍高者，可考虑每日2次注射 选择NPH或预混胰岛素取决于餐后血糖升幅以及合用的口服药物 INITIATE 研究 233 例2型糖尿病患者口服药物血糖控制不佳 HbA1c ≥ 8.0% BMI ≤ 40