教育部學產基金會設置低收入戶助學金申請書-大葉大學.docVIP

[表一] 教育部學產基金低收入戶學生助學金申請書 申請日期 105 年 5 月 日 就 讀 學 校 學校全銜 年制別 年級 科系 前 學 期 成 績 學業 學習領域 校 長 簽章 大葉大學 四年 申 請 人 姓名 身分證統一編號 出生年月日 電話 學生簽章 承辦單位 主管 簽章 低收入 戶長姓名 戶長身分證 統一編號 居住 現況 □租屋 □自有房屋 學校審查意見 一、清寒條件： □持低收入戶證明者。 [本證明文件須與本申請書一同寄送到承辦學校] □同時具有原住民身份。 二、未申請政府發給之其它獎助學金及學雜費減免，不包含政府發給之低收入學生學雜費減免，若有偽造不實情事，願負法律責任並繳回助學金。 三、學校初審小組審查決議： □合格 □不合格 承辦 單 位 處室 聯絡地址 家 庭 狀 況 親屬 稱謂 姓名 存歿 年齡 健康狀況 正常 疾病 身心障礙 人 員 簽章 聯 絡 電話 04-座机电话号码分機1182 注 意 事 項 一、上表各欄，辦理手續不完備者概不受理，申請者不得異議，家庭狀況之親屬如不足填載可加浮籤。 二、申請條件：本 104 學年度第2學期，僅限低收入戶 不包括中低收入戶 身分，且前學期成績高中職以上學業成績總平均六十分以上（且德行評量無小過以上之處分）。國民中學：學習領域評量成績總計平均六十分以上，且日常生活表現評