MODS讲座资料解读.ppt

1、肺——一）呼吸功能衰竭（ALI、ARDS） ： ①急性呼吸困难可呈窘迫状。 ②氧合指数PaO2/FiO2＜200－－ARDS, 如果＜300－－ALI。③两肺呈浸润性改变。④肺小动脉楔嵌压（PAWP）＜18mmHg或临床排除急性左心衰竭。 2、肾——血肌酐持续177μmol/L;伴有少尿或多尿，或需要血液净化治疗。 3、肝——血清胆红素34mmol/L，并伴有转氨酶升高，大于正常值2倍以上，或已出现肝性脑病。 4、胃肠道——上消化道出血，24小时出血量超过400ml，或胃蠕动消失不能耐受食物，或出现消化道坏死或穿孔。 5、血液系统 血小板小于50×109/L或降低25%，或出现DIC。 6、循环系统 ①机械功能障碍：血压下降＜90mmHg，平均动脉压（MAP）＜50mmHg，需用血管活性药维持；左心功能不全，肺小动脉楔嵌压（PAWP）＞2.4kPa（18mmHg）。②心电活动障碍：有室性心动过速、室颤甚至停搏。 7、脑 格拉斯哥昏迷评分小于7分。（不用镇静药 ） 8、代谢 难治性高血糖，需用外源性胰岛素20U/d以上，具有严重酸碱失衡。 四、预防 处理各种急症时均应有整体观点，尽可能达到全面的诊断和治疗，积极治疗原发病。 重视病人的循环和呼吸，尽可能及早纠正低血容量、组织低灌流和缺氧。 预防感染是预防MODS极为重要的措施。 尽可能改善全身情况，如体液、电解质和酸碱度的平衡、营养状态、心理活动等，因为其与器官系统功能相关，给予免疫调理治疗。 及早治疗任何一个首先继发的器官功能不全，阻断病理的连锁反应以免形成MODS。 保护肠粘膜的屏障作用。 五、治疗 1、病因治疗 创伤、感染、休克、中毒等 积极治疗原发疾病，避免和消除诱发因素，清除病灶，彻底排脓，细致清创。 合理选用抗生素： 经验性用药：联合用药或“降阶梯治疗” 针对性用药：根据病原学监测结果选择 真菌：高危因素＋临床表现 抗感染：6个最可能的灶（原发，肺，咽 喉、肠道、深静脉、泌尿道）引流正确。 2、 早期脏器功能支持 早期通气支持 ??? 保持肺泡张开，防止缺氧或低氧血症。 肺保护治疗策略 ??? 潮气量 6～7 ml/kg；气道平台压维持在?＜ 35 cmH2O；维持 pH ≥7.25。肺保护通气治疗策略的副作用：高碳酸血症；低氧血症；镇静药物使用量增加。 肺开放”或肺复张策略 俯卧位通气 3.液体复苏目标 第一目标：循环容量的维持 第二目标：保持血氧携带能力 第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定 4、代谢支持治疗 ????当前代谢支持治疗目标包括： 第一，纠正代谢功能紊乱； 第二，提供合理营养底物； 第三，通过特殊营养物调节机体的免疫反应。代谢支持的着眼点在于保持正氮平衡，而非普通热能平衡，热量过多和结构比例不当同热量缺乏一样，有害无益。 5、阻断病程 乌司他汀 大剂量维生素C 血必净 最有效：血液净化 6、 减少医源性损伤 ??? 支持不足与过度；液体过度与不足；营养过度与不足；呼吸机过度；正确吸痰；镇静/镇痛药物合理应用；血管活性药应用不合理；调整胃液pH；抗生素滥用；气管、胃管、尿管、静脉管合理使用、及时更换、消毒；合理输血、给氧等。 展望 ??? 如果致炎反应和抗炎反应达到平衡，则机体处于稳态；如果前者占优势，则表现为SIRS，后者占优势时，则表现为CARS，再进一步发展，就有可能发生MODS。 当SIRS占优势时，需要抗炎治疗（如：抗生素、致炎因子的抗体或拮抗剂等）；如果CARS（抗炎＞致炎）占优势时，则需运用免疫刺激因子（如IFN-γ等）治疗。 为达到防治的目的，对SIRS病人应早期正确诊断，连续检测血中致炎与抗炎细胞因子水平，以利于更好地防治MODS的发生，从而降低MODS的死亡率。 Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks  第一节 概念 一、MODS是指在严重感染、创伤、休克和手术后同时或相继发生两个或两个以上急性器官功能障碍的临床综合征。 概念上强调： ①原发致病因素是急性，而继发受损器官可在远隔原发伤部位，不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于MODS； ②致病因素与发生MODS必须间隔一定时间（24h），常呈序惯性器官受累； ③机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆性，一旦发病机制阻断，器官功能可望恢复。 受损器官包括