住院病历质量评定标准(2013版).docVIP

江苏省住院病历质量评定标准 科室： 评审人： 项目 缺 陷 内 容 扣分标准 扣分 住院号 基本规则 （1）字迹潦草难以辨认、不能通读；有两处以上重要内容明显涂改；代替或模仿他人签名 重度缺陷 （2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 重度缺陷 （3）病历内容（含眉栏）记录有缺项，填写不完整；描述不规范、不正确 1/项 （4）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历 重度缺陷 （5）各项记录未按规定时限完成 2/项 （6）缺检验、检查报告单 2/项 （7）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单 10/项 （8）上级医师审签病历不及时或漏签名 2/次 病案首页 （9）首页填写缺项、填写不规范或填写错误 1/项 （10）手术操作名称不规范 5 （11）出院主要诊断选择错误 5 （12）药物过敏栏空白或填写错误 2 住院病历 病史 （13）主诉不简明扼要、不完整、不能导致第一诊断 5 （14）主诉与现病史不相关、不相符 5 （15）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清 2/项 （16）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 2 （17）既往史遗漏与现病史有关的重要脏器疾病史、缺传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等 1/项 体格检查 （18）个人史、婚育史、月经史、家族史缺项；或遗漏与诊治“四史”相关的内容，记录不规范 1/项 （19）遗漏主要阳性体征 5 （20）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征 3 （21）缺专科情况、专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历） 2 诊断 （22）诊断不确切，依据不充分 重度缺陷 （23）主次排列颠倒、缺初步诊断或修正诊断 2/项 （24）其它主要疾病误诊、漏诊 5 （25）缺入院记录，或非执业医师书写入院记录 重度缺陷 病程记录与护理记录 （26）首次病程记录未在患者入院后8小时内完成，无病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等 10 （27）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成。无对新入、重危、诊断未明、疗效不好病人进行重点检查、分析讨论及审签 重度缺陷 （28）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签 重度缺陷 （29）医学院校附属医院无教学查房记录（可另页） 2 （30）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录 2/次 （31）缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录 5 （32）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录 2 （33）缺会诊记录单或会诊单记录不规范 2 （34）缺反映会诊意见执行情况的记录 2 （35）缺更改重要医嘱理由的记录 3 （36）缺重要治疗措施的记录 3 （37）缺抢救病人的抢救记录（患者放弃抢救除外） 5 （38）缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等；或相关记录不完整 3/项 （39）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录 重度缺陷 （40）病情较重或手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录 重度缺陷 （41）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录 重度缺陷 （42）缺术前小结或手术者术前查看患者的相关记录；或缺上级医师同意患者出院的记录 2/项 （43）缺手术病人的手术记录或麻醉记录 重度缺陷 （44）手术、麻醉、有创诊疗操作（胸穿、腰穿、骨穿等）记录不完整、不规范；或缺其他有创记录 5/项 （45）缺手术安全核查记录 重度缺陷 （46）缺麻醉术前（术后）访视记录或记录不完整 2 （47）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 重度缺陷 （48）缺术后连续三天病程记录或术后3天内无上级医师查房记录 2 （49）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗 重度缺陷 （50）缺慢性消耗性疾病患者临终前的救护记录 5 （51）缺传染病疫情报告记录 2 （52）病程记录与护理记录不一致；与医嘱或报告单不一致 2/项 （53）医嘱开立和停止时间不明确、内容不规范、缺医师签名 2/项 （54）其它病历书写缺陷（如页面不整洁、破损；排序有误、报告单张贴错误、缺页等） 2 知情同意书 （55）缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名 重度缺陷 （56）缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（近亲属）签名 重度缺陷 （57）特殊检查（治疗）、手术同意书等缺谈话医师签名 5 （58）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托